高血压与围术期心血管风险性.docVIP

高血压与围术期心血管风险性 广西医科大学第一附属医院麻醉科（530021） 李远强刘敬臣 近年来，随着外科手术中高血压患者的逐渐增多，如何降低高血压患者围术期的心血管风险性已经成为麻醉科医生经常遇到的问题之一。高血压患者接受手术麻醉时风险较大，极有可能发生心血管意外等并发症。本文将就高血压与围术期心血管风险性作一综述，以便在围术期更好地对高血压患者进行管理。1．高血压的重要性众所周知，升高的动脉压和心血管疾病之间存在着密切的联系。动脉血压仍然是心血管疾病临床评价的基础[1]和进行治疗的焦点。对于并发心血管疾病和卒中来说，它仍是最重要的可预防的危险度因子之一。在一般人群中，心血管意外发生的风险性随着动脉压的升高而呈规律性的上升。国内有资料显示，从大于110/75mmHg开始，随着血压水平的增加，心血管疾病的发病率持续上升[2]。在40～70岁的人群中，动脉压在115/75～185/115mmHg范围内，收缩压每上升20mmHg或者舒张压上升10mmHg，发生心血管疾病的几率将增加两倍[3]。1998 年血压目标研究（ HOT）证实，能带来最大益处的最佳血压值是138/83mmHg，而且收缩压（ SBP）和舒张压（ DBP）进一步降低，不会增加发生心血管疾病的危险[4]。2. 高血压的分类升高的动脉压力与发生心血管疾病的风险性是相关的统一体，动脉压力越高伴随的风险性就越大。因此，有必要在某种程度上对升高的动脉压进行分级或者分类。世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)于1999年制定了高血压的新定义和新分类：在未用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg可诊断为高血压；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物的，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。同时，WHO／ISH取消了以靶器官损害为标准的高血压分期方法。Ι级高血压(轻度)为140～159／90～99mmHg；Ⅱ级高血压(中度)160～179／100～109mmHg；Ⅲ级高血压(重度)为180／110mmHg[5]。通过高血压的分类，我们能够判断一个病人的动脉压在一定范围内持续上升所处的位置。但是，这个分类仅仅是建立在动脉压力读数上的，而没有考虑其他伴随的因素。对于将进行手术的病人来说，它的运用还具有一定的局限性。麻醉医生常常呼吁，在临床上是否能够制定一个针对手术患者的动脉压范围。然而，到目前为止，仍然没有一个明确的围术期血压的安全范围。一项针对心血管手术病人围术期血压的多中心研究结果表明[6]，术前麻醉医生能接受的血压平均值为147／90mmHg(120／70～180／90mmHg)，麻醉医生开始降压治疗的血压平均值为141／80mmHg，术中和术后的血压控制在基础血压的80％～120％之间是比较安全的。 3．高血压与靶器官损害 高血压与靶器官损害的联系是很明确的。由Lee及其同事做的最新研究证实了高血压的后遗症如缺血性心脏病、心衰和肾衰，是围术期发生心血管并发症的危险因子。伴随长期高血压产生的靶器官损害，可能比血压本身有更强的预测价值[7]。在对高血压的治疗上，英国高血压协会指南和世界保健组织-国际高血压协会指南都强调了伴随疾病及制定治疗阈值时心血管疾病危险因子的重要性[8，9]。；并指出，当存在靶器官损害和其它心血管病危险因子时，高血压的治疗阈值则需要降低。由此可见，对于围术期的高血压病人，预先存在的高血压并不是很重要，重要的是高血压造成的靶器官损害。所以，术前应该对这些具有显著风险性的靶器官损害进行评估。 4．单纯性收缩期高血压 20世纪90年代以前，普遍认为收缩压随年龄增长而增高是一种自然现象，并将舒张压视为比收缩压更为重要的心、脑血管疾病危险因素。随着大规模临床试验的开展和流行病学研究结果的发表，收缩压的重要性才被逐渐认识。最近的研究显示，作为预测心血管疾病危险性的指标和卒中、心衰、肾衰、冠状动脉疾病的风险预报因子，收缩压和脉压比舒张压更为可靠[10，11]。单纯性收缩期高血压占50岁以上高血压病人的绝大多数[12]。许多研究已表明，收缩压随年龄增长而升高，而且与年龄呈线性关系。舒张压开始时也随年龄增长而升高，但男性到6O岁，女性到7O岁以后则开始降低，脉压也随着年龄的增长而变宽。这些变化均与动脉粥样硬化的病理过程相关联。单纯性收缩期高血压和升高的脉压是评判大动脉血管僵硬度较好的指标，也是左心室后负荷的重要决定因素[13]。有研究认为，脉压增宽标志着动脉硬化的程度增加[14]。固定收缩压时脉压增宽的患者发生冠状动脉缺血事件的风险远远大于固定脉压时收缩压增高的患者[15]。单纯性收缩期高血压尤其是伴有舒张压降低（即脉压增宽）的患者，具有很高的心脑、肾血管损伤的风险性。 在SHEP(Systolic Hyperten