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慢性肾衰的中医护理查房 十三病区 责任护士：刘梦遥 2018-03-05 病人的基本信息 床号：1床 姓名：刘水文 性别：男 年龄：58岁 民族: 汉 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 住院费用：自费 发病节气：雨水 入院时间：2018-02-26 中医诊断： 慢性肾衰（脾肾气虚） 西医诊断： 1、慢性肾脏病5期 慢性贫血 2、2型糖尿病 2型糖尿 病肾病 3、高血压2级 护理评估 主要病情： 患者于2018年2月26日因双下肢水肿3年余，加重伴乏力、胸闷喘气6天于16:42搀扶入院。入院症见：精神差，感乏力明显，胸闷喘气，不能平卧，偶咳，视物模糊，皮肤瘙痒，下肢抽筋，口咽干，食纳欠佳，睡眠欠安，尿量约1000ml,夜尿3-4次，大便偏稀，日行2次。 行肾内科护理常规，二级护理、低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食 既往史： 既往有“糖尿病”病史18年，目前使用“精蛋白锌重组人胰岛素30 早18U、晚14U ih”降糖，自述血糖控制尚可。 高血压病史15年，目前服用“苯磺酸氨氯地平片 1片 bid”降压，血压控制欠佳，急性胰腺炎病史不详 。 吸烟史10余年，平均每天1包，已戒烟10余年。 无食物及药物过敏史。 生命体征： T36.7℃ ,P109次/分 , R20次/分 , BP165/66mmHg , 体重：60KG，身高165cm 中医护理评估 望：神清气倦，精神差，面色晦暗少华，口唇紫绀，舌质淡红，苔白腻。 闻：口中有异味。 问：诉双下肢水肿，伴乏力、胸闷气喘、视物模糊、皮肤瘙痒、下肢抽筋、偶咳、口咽干。 切：脉弦细数，腹平坦，肠鸣音正常。 专科评估 血压：165/66mmhg 糖化血清蛋白：3191.70umol/L 血糖：8.67mmol/L 血红蛋白：75g/L 尿素氮：40.21mmol/L 肌酐：1058.0umol/L 钙：1.9mmol/L 镁：0.60mmol/L 乳酸脱氢酶：364.0U/L 胸部CT示：右肺感染性病变，双侧胸腔积液，两肺间质性病变。 心脏彩超示：左房增大，左室、右室稍大。主动脉瓣轻度返流。、二尖瓣、三尖瓣中-重度返流。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。 心电图示：窦性心动过速，T波改变。 专科评估 治疗原则 以补益脾肾、利水化瘀治疗为法。 1、耳穴压豆：可选择神门交感、心、胸、肺、平喘。起到止喘作用。 2、血液透析 3、测血压Q8h. 治疗原则 1、苯磺酸氨氯地平片控制血压； 2、精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖。 3、右旋糖酐铁分散片、叶酸片改善贫血。 4、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。 5、氨溴索及甲泼尼龙琥珀酸钠化痰、平喘，胸腺肽增强免疫力，头孢噻肟钠消炎作用。 护理诊断 护理措施 护理评价 1、活动无耐力——与贫血、乏力、体质虚弱有关 1.起居有常，多休息，保证充足睡眠，适当活动，以不疲劳累为宜，注意长期坚持，持之以恒。 2.加强患者安全宣教，采取相关的安全措施。 3. 加强营养，增强体质，可食和胃养血之品等。 4. 严密观察病情，如有异常立即报告医生。 3月1日患者活动较前好转 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 2、营养失调 低于机体需要量——与体质气虚、纳食欠佳有关。 1.高纤维，糖尿病、低盐低脂饮食，优质低蛋白饮食，如鱼、蛋、瘦肉等。 2.改善患者食欲，少量多餐，饮食上注意色、香、味俱全，定时监测血糖，忌食肥甘厚腻之品。 3.监测肾功能和营养状况。 4.加强口腔护理，保持口腔清洁。 3月2日患者食欲增强，营养状况有所改善 辨证施护 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 3、有受伤的危险——与视物模糊、下肢抽筋有关。 1.使用床栏、防跌倒、防坠床标识。 2.指导患者有头昏、眼花、视物模糊时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。 3.呼叫器放在病人手边，从卧位、座位起立时动作应缓慢，避免迅速改变体位。 4.指导患者避免长时间站立,如发生直立性低血压，应平卧，抬高下肢。 3月3日患者无受伤 护理诊断 护理措施 护理评价 4、有皮肤完整性受损的危险——与水肿，机体抵抗力下降有关。 1.保持床单位平整，干净，指导患者穿宽松全棉内衣，做好皮肤护理，出汗后及时清洗，减少不良刺激，保持皮肤清洁。 2.避免皮肤过于干燥，以温和的肥皂和沐浴液，以避免皮肤瘙痒，修剪指甲，防抓挠。 3.水肿严重时，适当抬高下肢，定期更换体位。 4.嘱患者避免局部皮肤长期受压，卧床休息时注意更换体位，促进局部血液循环。 3月4日患者皮肤完好无破损 辨证施护 护理诊断 护理措施 护理评价 5、焦虑——与本病的病程长，担心