病史采集和病历书写.ppt

重点问诊 门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知 特殊问诊 精神症状 重危和晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的全过程 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理 小结 ……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在…… ——Wilfred Trotter 一个医生必须具备的素质 1. 什么是主诉？什么是现病史？ 2. 询问时注意那些内容？ 3. 既往史包括那些项目？ 思考题： 病程记录 麻醉记录 麻醉术前访视记录 阶段小结 转科记录 Diagram 上级医师查房记录 病程记录 手术记录、 手术安全核查记录、 手术护理清点记录、 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 疑难病例 讨论记录 交接班记录 会诊记录 术前小结 术前讨论记录 有创操作记录 抢救记录 首次病程记录 日常病程记录 出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、 死亡病例讨论记录、 病重病危患者护理记录 第二十二条 病程记录日常病程记录 （一）病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续 现病史内容 主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 现病史内容 诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 现病史内容 诊治经过 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况 一般情况 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散 现病史（例1 就诊日期2008年11月9日） 患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。 现病史（例1 就诊日期2008年11月8日） 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天 现病史（例2） 患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。 现病史（例2） 患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治