直肠癌医疗课件.ppt

分期 Dukes分期 这种分期方法由英国病理学家Dukes于1932年创立，当时他根据肿瘤浸润深度和有无远处转移，将直肠癌分为3个类别即A型、B型、C型。后来该分期经过改良，分为A、B、C、D四个期别。由于该分期简单易行，目前仍被临床应用。值得一提的是，Dukes分期也适合结肠癌。 Dukes分期 1. Dukes分期 A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层未有淋巴结转移 B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移 C期 已有区域淋巴结转移 D期 已有远处转移，或已侵犯周围组织 TNM分期（UICC，2010） T1肿瘤侵犯粘膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤侵透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a肿瘤穿透腹膜脏层 T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 T 原发肿瘤 N 区域淋巴结 N0无区域淋巴结转移 N11-3个区域淋巴结转移 N1a1个区域淋巴结转移 N1b2-3个区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移 N2≥4个区域淋巴结转移 N2a4-6个区域淋巴结转移N2b≥7个区域淋巴结转移 M 远处转移 M0无远处转移M1有远处转移 M1a转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b转移至＞1个器官/部位或腹膜转移 ? Ⅰ期 T1 N0 M0 T2 N0 M0 Ⅱ期 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Ⅲ期 任何T N1 M0 任何T N2 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 TNM分期（UICC，2010） 治疗 （一）治疗原则 直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制，这就要求有一支包括病理科医师、外科医师、肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在内的多学科专业的团队。据悉，欧洲一些国家已经启动了直肠癌治疗的准入制度。 I期（T1-2N0M0）可以单纯行手术。II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）可以术前同步放化疗，一般不建议术后同步放化疗，术前同步放化疗结束后，休息6-8周，再行手术。对于所有进行过新辅助治疗+手术患者，建议术后行4-6个月的氟嘧啶为基础的化疗。IV期（T1-4N0-2M1）可以采用先局部治疗，再全身治疗的策略，或者先全身治疗，后局部治疗，尽量使不能手术变成能够手术。 经腹会阴联合切除（miles手术）：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。　 经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术），适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。 保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。 直肠癌保肛手术的理论基础 病理证实，原发肿瘤极少沿肠壁浸润， 仅2.5%的病人浸润超过2.5 cm。 手术切缘距肿瘤2cm或2cm时，其 局部复发率一样。 直肠癌放疗计划 根据盆腔CT确定射野边缘 X线能量?6MV 俯卧位，至少三野照射，射野挡铅 应用楔形板或组织补偿物 模拟定位时，直肠内注入对比剂 使小肠在照射野外，充盈膀胱 靶区剂量分布均匀 1．临床靶区 照射野的CTV包括肿瘤/瘤床及外加2-5cm安全边界、直肠周围淋巴结区域、骶前淋巴结、髂内淋巴结。如肿瘤侵犯前方结构或器官时，需照射髂外淋巴结，如肿瘤侵犯括约肌、肛提肌时，需照射坐骨直肠窝。 2．照射剂量及剂量分割 靶区剂量DT50.4Gy/28f/6w。有肿瘤残存者，局部追加照射DT10Gy/5f/1w左右；短程术前放疗的剂量分割为DT25Gy/5f/1w。小肠剂量限制在DT45Gy或V15＜120cc。 3．术前放疗 优点：A、降低手术所致肿瘤种植的发生率，B、血液供应未受手术的影响，肿瘤细胞氧合较好，对放疗敏感，C