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流动式起重机吊装作业安全条件（吊装令）报审表 施工单位： III-TS-10标 申报日期： 年 月 日 编号： 设备基本信息 设备名称 □汽车吊□履带吊□码头吊 场内编号 汽车吊 牌号 设备型号 设备识别号（后六位） 吊臂长度 额定最大起重量 进场报验手续 □有□无 租赁协议 □有□无 总包或分包、监理验收手续 □有 □无 特种设备制造许可证 □有 □无 特种设备制造许可证号 行驶证或出厂合格证 □有□无 行驶证或出厂合格证号 使用说明书 □有 □无 出厂日期或购买日期 年度检测报告或进场检测报告 □有 □无 设备识别号与报告信息 □一致 □不一致 本次作业工区 工区 设备站位地点 汽车吊、码头吊: 履带吊： 本次站位作业内容 预计本次作业时段 时 分至 时 分 本次站位吊物最大重量 本次站位最大作业半径 吊 装 条 件 查 验 设备完好性 作业人员资格 作业条件 电脑监控器□有效□无效；吊钩高度限位器□有效□无效；起重力矩限制器□有效□无效；变幅限制器□有效□无效。 钢丝绳有无断丝超标现象□有□无；卸甲磨损有无超标□有□无。 1、起重司机姓名： 证号： 自初领证之日起且从事本职工作是否已满一年。□是□否 2、信号司索工姓名： 证号： 自初领证之日起且从事本职工作是否已满3个月。□是□否 监护人姓名： 吊装作业人员是否已进行安全技术交底。□是□否 1、作业半径范围内有无高压线、市政道路。□有□无 2、地面是否已硬化。□是□否 3、支腿是否全部伸开，路基板或垫木是否垫实。□是□否 4、地上、地下吊装信号传递方式：□手语□旗语□哨音□对讲机 5、夜间作业照明是否充足。□是□否 6、警戒区设置是否到位。□是□否 申报人 查验人 一般吊装作业 / 批准人 一般吊装作业 危险性较大的吊装作业 / 危险性较大的吊装作业 监理核查：现场监理 （一般吊装作业）/总监代表 （危险性较大的吊装作业） 备注：1、本表由吊装作业需要人或起重司机填报，每次站位申报一次，一次一份。 2、一般吊装作业由监护人和班组负责人查验并签认，负责该工区的项目副经理批准；危险性较大的吊装作业由监护人和负责该工区的项目副经理查验并签认，项目经理批准。 3、起重司机凭批准的手续实施作业，未经批准不得作业。审批完成正式作业前，请将本表置于驾驶室醒目位置便于检查。 流动式起重机吊装作业安全条件（吊装令）报审表 施工单位： III-TS-10标 申报日期： 年 月 日 编号： 设备基本信息 设备名称 □汽车吊□履带吊□码头吊 场内编号 ZJSD-001 汽车吊 牌号 设备型号 QUY120 设备识别号（后六位） 吊臂长度 50米 额定最大起重量 进场报验手续 □有□无 租赁协议 □有□无 总包或分包、监理验收手续 □有 □无 特种设备制造许可证 □有 □无 特种设备制造许可证号 行驶证或出厂合格证 □有□无 行驶证或出厂合格证号 使用说明书 □有 □无 出厂日期或购买日期 年度检测报告或进场检测报告 □有 □无 设备识别号与报告信息 □一致 □不一致 本次作业工区 宝带东路站 工区 设备站位地点 汽车吊、码头吊: 履带吊： 本次站位作业内容 钢筋笼 预计本次作业时段 时 分至 时 分 本次站位吊物最大重量 60T 本次站位最大作业半径 吊 装 条 件 查 验 设备完好性 作业人员资格 作业条件 电脑监控器□有效□无效；吊钩高度限位器□有效□无效；起重力矩限制器□有效□无效；变幅限制器□有效□无效。 钢丝绳有无断丝超标现象□有□无；卸甲磨损有无超标□有□无。 1、起重司机姓名： 蔡兵 证号 自初领证之日起且从事本职工作是否已满一年。□是□否 2、信号司索工姓名： 张正华 证号：苏B032013000255 自初领证之日起且从事本职工作是否已满3个月。□是□否 监护人姓名： 张霖 吊装作业人员是否已进行安全技术交底。□是□否 1、作业半径范围内有无高压线、市政道路。□有□无 2、地面是否已硬化。□是□否 3、支腿是否全部伸开，路基板或垫木是否垫实。□是□否 4、地上、地下吊装信号传递方式：□手语□旗语□哨音□对讲机 5、