心源性脑卒中的管理策略.pptx

心源性脑卒中的诊断及处理策略心源性卒中约为所有卒中类型的20%明确的病因（高危因素）：心房（房颤、房扑、病窦综合征心房粘液瘤）心室（急性心肌梗死、左室功能衰竭）心脏瓣膜（二尖瓣狭窄钙化、人工瓣膜）可能/很可能的病因（低危因素）：PFO、二尖瓣脱垂等非瓣膜房颤是心源性卒中最主要的病因非瓣膜房颤急性心肌梗死心室血栓形成人工瓣膜风湿性心脏病其他50%10%10%5%10%15%卒中发生率（％）无心血管因素有心血管因素5040非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍3020100HBPCHDCHFAF房颤患者卒中风险评估CHADS2评分Congestion Heart Failure 1Hypertension 1Age 1Diabetes 1 Stroke or TIA 2充盈性心力衰竭高血压 (已控制)年龄（75岁以上）糖尿病卒中或TIAStroke Rates by CHADS2 Score*CHADS2 ScoreRiskStroke Rate Per Year0Low1.9%1Low2.8%2Moderate4%3High5.9%4Very high8.5%5Very high12.5%6Very high18.2%CHA2-DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞2血管疾病a1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1最多得分9Camm AJ et al. Eur Heart J 2012CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)CHA2-DS2-VASc评分0123456789患者 (n=73538)6369802312771173711388789424244142028546Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124. Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-70. Lip GYH, et al. Stroke. 2010;41:2731-8. Friberg. Eur Heart J. 2012CHADS2与CHA2DS2-VASc评分的差异美国ACCP 9和2011AHA/ASA卒中一级预防加拿大2012房颤指南推荐CHADS2ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险卒中风险的评估——房颤抗凝治疗中国专家共识“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期CHADS2总体上仍适用于我国虽然提高整个房颤抗凝药物使用率十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间2014年中华心血管病杂志血栓循证工作组《非瓣膜病心房颤动患者应用新型抗凝药物中国专家建议》目前， 鉴于国内抗凝治疗还未被广泛接受，本建议仍然推荐CHADS2评分。抗凝策略及药物选择ESC 2012房颤指南：除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)IA应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策IA非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc= 0 (年龄65 岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IBCHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等IACHA2DS2VASc= 1的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等ⅡaACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择瓣膜性房颤非瓣膜性房颤是 65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2