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糖尿病乳酸性酸中毒 新疆医科大学第一附属医院 伊力哈木 定义 由各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。 糖尿病乳酸性酸中毒的诱因 1）糖尿病控制不佳。 　　2）糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。 　　3）其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。 　 　4）大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。 　　5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。 糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现 糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。 　　轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。 　　中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。 糖尿病乳酸性酸中毒的诊断 一、病史及症状 　　常见于服用大量双胍类药物的糖尿病病人，合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者，也易于引起乳酸生成增加、代谢障碍；主要症状为恶心、呕吐、腹泻等。 二、体检发现 　　体温低，深而大呼吸，皮肤潮红，血压下降，休克，意识障碍。 三、辅助检查 　　血乳酸增高（5mmol/L），血PH7.35，阴离子间隙18mmol/L，NaHCO320mmol/L。 糖尿病乳酸性酸中毒治疗 一．应预防为主，及时发现及治疗，必要时吸氧。 　　二．补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸。用生理盐水，避免使用含乳酸的制剂。 　　三．补碱：5%碳酸氢钠100-200mlIV，当PH〉7.25时停止输碱，以免发生碱中毒。 　　四．胰岛素：胰岛素加入葡萄糖静滴，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。 　　五．血液透析：常用于水钠潴留不能耐受的患者。 　　乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生死亡率极高，应积极预防诱发因素，合理使用双胍类药物，早期发现，积极进行治疗。 治疗内容1 1） 胰岛素治疗：本病是因胰岛素绝对或相对不足引起，需要用胰岛素治疗，即使是非糖尿病患者，也有人主张胰岛素与葡萄糖合用，以减少糖类的无氧酵解，有利于血乳酸清除，糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。 　　2） 迅速纠正酸中毒当pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L时，患者肺脏能维持有效的通气量，而排出二氧化碳，肾脏有能力避免钠水潴留，就应及时补充5%碳酸氢钠100-200ml（5-10g），用生理盐水稀释为1.25%的浓度。严重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重复使用，直到血pH大于7.2，再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒。 　　 治疗内容2 3） 迅速纠正脱水，治疗休克补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况，心肺功能等情况来定。 　　4） 给氧：必要时作气管切开或用人工呼吸机。 　　5） 补钾：根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾。 　　6） 监测血乳酸，当血乳酸大于13.35mmol/L时，病死率几乎达100%。 　　7） 如果患者对钠水潴留不能耐受，尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。 　　8） 对症治疗，去除诱因：如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的药物等。 糖尿病乳酸性酸中毒的预防 乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，对治疗反应不佳，因而预防比治疗更为重要，具体措施如下： 　　1．在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，其他双胍类药物也应采用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。 　　2．积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。 　　3．糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。