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建设工程消防验收申报表 （土建） 工程名称 XXX商住楼 建设单位 XXXX房地产开发有限公司 （印章） 填表日期 二〇一X年XX月XX日  建设单位 XXXX房地产开发有限公司 法定代表人/主要负责人 张XX 联系电话 138XXXXX 工程名称 XXX商住楼 联系人 赵XX 联系电话 139XXXXX 工程地址 广东省XX市XX区XX路XX号 使用性质 商住楼 类 别 □新建 □扩建 ?改建（□装修 □建筑保温 ?改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》文号 X公消审XXX第XX号 审核日期 X年X月X日 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 XXXXXX设计院 甲级 黎XX 林XX 138XXXXX 施工单位 XXX有限公司 一级 许XX 李XX 132XXXXX XXX有限公司 一级 徐XX 范XX 133XXXXX 监理单位 XX监理有限公司 甲级 刘XX 王XX 130XXXXX 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 1栋 钢筋混凝土 一级 19 / 60 1200 9000 / 2栋 钢筋混凝土 19 / 60 1200 9000 / 地下车库 钢筋混凝土 一级 / 1 3.5 26300 / 26300 若单体较多无法在此表上填完，可在后面附表 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况（请根据实际情况勾选） 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 √建筑类别 合格 √室内消火栓系统 合格 √总平面布局 合格 √自动喷水灭火系统 合格 √平面布置 合格 □其他灭火设施 √消防水源 合格 √防烟排烟系统 合格 √消防电源 合格 √安全疏散 合格 □装修防火 √防烟分区 合格 □建筑保温 √消防电梯 合格 √防火分区 合格 □防爆 √室外消火栓系统 合格 √灭火器 合格 √火灾自动报警系统 合格 □其他： 设计单位确认： （土建设计、消防设计单位盖章） （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认： （土建施工、消防施工单位盖章） （施工单位印章） 年 月 日 监理单位确认： （监理单位盖章） （监理单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位盖章） （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： √ 1．工程竣工验收报告； √ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 陆拾 份（大写）； √ 3．消防产品质量合格证明文件； □ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； √ 5．消防设施检测合格证明文件； √ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； √ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； √ 8．法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况：本工程位于广东省XX市XX区XX路XX号，负一层为汽车库、设备房，停车数量为XXX，1-2层为商场，3-19层为住宅。 （此处根据实际情况填写）  说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印