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广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名 XXX 个人电脑号 XXXXXX
男职工未就业 男职工未就业配偶
配偶姓名 身份证号码
（不属未就业配偶 （不属未就业配偶的无
的无需填写） 需填写）
经办人
单位社保号 XXXXXX 单位经办人 XXX XXXXXXXXXX
联系电话
计生服务证 xx 年 xx 月
XXXXXX 预 产 期 办理时孕周 XX 周
编号 xx 日
申 请 选 定 医 院
产检选定 分娩选定
XXXXXXXXX XXXXXXXXX
医院 医院
人流 ( 引产) 人流 （引产）
□门诊 □住院
选定医院 就医
异地计生 异地医院
选定医院 地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位 / 个人与办
理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料
或以任何方式骗取生育保险待遇的， 本单位 / 个人愿意承担一切后果； 同意广州市医保经办机构将本
单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他 承诺 内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二
百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）： XXXXXXXXX 填表日期： xx 年 xx 月 xx 日
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位 / 个人意见”栏
承诺如下： 本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 ,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名 ）：
．．．．．．．
本人承诺在享受
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