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餐饮服务单位自查表 ( 年 月 日) 企业名称： （盖公章） 法定代表人： 生产地址： 许可证编号： 监管部门 检查 序号 检查内容 企业自查结果 项目 核查结果 1 许可证合法有效。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 主 2 无转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 体 3 经营地址、经营范围与许可经营项目一致，无超范围经营现象。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 4 原许可经营条件未发生变化或者发生变化后按规定进行了相应的变更或者报告等。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 资 5 在显著位置摆放或者悬挂许可证。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 格 6 按规定对量化分级管理等级进行公示并落实食品安全状况“外置化”。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 7 建立食品安全第一责任人的责任制，并落实到位，明确各环节、各岗位从业人员的责任。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 组 8 有食品安全管理机构并配备专职或兼职食品安全管理人员。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 织 制定从业人员健康体检和培训考核、食品安全自查自检、食品经营过程与控制、场所及 9 设施设备清洗消毒和维修保养、索证索票和进货查验、食品贮存管理、废弃物处置、食 □符合 □不符合 □符合 □不符合 制 品添加剂管理、突发事件应急处置等食品安全管理制度。 □符合 □不符合 度 □符合 □不符合 10 对外承包经营性质的食堂等制定准入要求，并督促承包人落实各项食品安全管理制度。 □不适用（合理缺 □不适用 （合理缺项） 项） 11 从业人员持有有效健康体检及培训考核合格证明。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 12 建立从业人员健康档案。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 人 13 食品安全管理人员有效履职，定期对单位内部食品安全管理情况进行自查。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 员 14 执行从业人员培训制度并建立培训档案。 □符合