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风心病的规范诊治及预防 黄石市爱康医院 湖北 黄石435000 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成 的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 （或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一种为主。患病初 期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色 泡沫痰等心功能失代偿的表现。木病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下， 初发年龄多在5?15岁,复发多在初发后3~5年内。 中图分类号R379.4 文献标识码A 病因 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应的部分表 现，属于自身免疫性疾病。心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。二尖 瓣为最常见受累部位。 临床表现 由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜 狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩， 这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如 二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力 增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血， 有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。临床上常见心脏瓣膜病变如下： 二尖瓣关闭不全 风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动、感染性 心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%的二尖瓣关闭不全患者发牛房颤，房颤可增 加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一 重大原因。 .主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、 呼吸困难(劳力性或阵发性)、心绞痛、眩晕或晕厥，其至突然死亡。 心绞痛20%?60%的病人可发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口 严重程度的增加而增加。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重。 眩晕或晕厥 约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续［I寸间可短至 1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿■斯综合征或心律失常。 呼吸困难劳力性呼吸困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏 无力与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现夜间阵发性呼吸困难、 端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。 猝死20%?50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心 绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。 ?三尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二 尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静 脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患 者常诉食欲不振、恶心、呕吐或暧气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发纟甘或 胸骨后不适，可有呼吸困难。 ?三尖瓣关闭不全 无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣 关闭不全并存吋，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿， 腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特 别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄 疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展吋，由并发存在的二尖瓣病变所 引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。 ?联合瓣膜病变 联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜, 最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎 可同吋侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。 病变源于1个瓣膜，随着病情发展可影响或累及另一个瓣膜，导致相对 性狭窄或关闭不全。如风湿性二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压，肺动脉高压可使心 室压力负荷过重，引起右心室扩大而导致三尖瓣关闭不全。2种或2种以上病因 累及不同瓣膜，如风湿性二尖瓣病并发感染性主动脉瓣炎。联合瓣膜病变对心功 能能的影响是综合性的。多的瓣膜病变比单个瓣膜病预后更差。手术治疗效果往 往较单纯性瓣膜病差。 检查 1 ?查体 根据所侵犯的瓣膜的不同，查体时出现相应的体征，晚期则表现为心功 能失代偿或并发症的体征。 心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱， 舒张期奔马律。心尖部II级以上高调，收缩全期杂咅，并可有柔和、短促的低调 舒张中期杂音； 双肺底可出现细湿啰音等心力衰竭体征； 部分有心包摩擦咅，可同时伴有胸膜摩擦咅； 关节红、肿胀，活动受限； 少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍 R；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见 2?5mm的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动； 儿童可见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症表现； 辅助检查 多普勒超声心动图作为一种无创方法，已经是评价各瓣膜病