脑梗死的诊断与治疗课件.ppt

脑梗死的诊断与治疗;;;特殊病例;特殊病例;特殊病例;;;;;;; 借着本病例，让我们来温习回顾一下脑梗死的定义、流行病学、病因病机、病理及病理生理、病因分型、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后等内容。;脑梗死分类;定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 流行病学： A. 脑梗死是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70%。 B. ①高发病率：中国卒中发病率为116～219/10万，患病率为719～745/10万。 ②高死亡率：中国每年死于脑卒中约229/10万，卒中是死亡第二常见原因。 ③高致残率：存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆等。 C. 我国卒中死亡率和发病率比心血管病高3倍以上。;病因病机; 1.病理： ①脑梗死主要发生在颈内A系统（约80%） ②椎基底A系统（约20%） ③闭塞好发的血管：颈内A大脑中A大脑后A大脑前A及椎基底A等。闭塞血管内可见AS或血管炎改变、血栓形成或栓子。 ④局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死（即出血性梗死）。 ⑤缺血、缺氧性损害表现：神经细胞坏死和凋亡。;病理分期： ①超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 ②急性期（6-24h）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。 ③坏死期（24-48h）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。 ④软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。 ⑤恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。;2.病理生理 A.正常脑组织血流量：50～55ml/100g.min。 B.半暗带 20ml/100g.min，此时细胞的氧化代谢受抑制，神经元之间的电活动（信号传递）停止。 C.梗死区 10～12ml/100g.min，此时ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死，形成梗死区。 D.再灌注损伤：闭塞的血管再通后，缺血脑组织恢复血供，但这些组织不能完全利用02过剩的02很容易形成活性氧，与细胞膜的脂质发生反应，细胞膜损害，脑血管通透性改变，Ca2+ 快速内流，造成细胞钙超载（细胞内外Ca2+比例为1:1000），细胞内线粒体受到破坏，离子泵衰竭。;缺血半暗带;病因分型;小动脉疾病;1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）： ①颈动脉超声扫描或多普勒扫描证实存在颈内动脉闭塞或狭窄； ②血管造影/MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄，面积均血管横截面积50%。 2.心源性脑栓塞（CE）：包括多种可产生心源性栓子的心脏疾病所致的脑栓塞，具有以下特征： ①临床及影像学表现与LAA相似； ②有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中及其他部位栓塞病史； ③有引起心源性栓子的原因，存在≥1种心源性疾病。 ;3.小动脉卒中（SAA）：临床及影像学表现具有以下任一项即可确诊： ①有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学未发现相对应的卒中病灶； ②有非典型的腔隙性梗死临床症状，影像学检查证实有与临床症状相对应的卒中小病灶，其直径1.5cm； ③有典型腔隙性梗死的临床表现，影像学检查证实有与临床症状相对应的卒中病灶，最大直径1.5cm。 4.其他原因所致缺血性卒中（SOE）：包括由其他明确原因（例如血液病、感染、血管疾病、高凝状态）所致急性脑梗死。 5.不明原因的缺血性卒中（SUE）：经全面评估后不能明确脑梗死的病因；或由≥2个明确病因引起的脑梗死；或CT、MRI、TCD等辅助检查不完全者均归为此类。 ;CISS ;小动脉疾病;临床表现;2.提示脑梗死的表现症状：临床表现取决于梗死灶的大小和部位。 A.意识清楚或轻度意识障碍。 B.主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调、癫痫。 C.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 ;辅助检查;2.颈部和颅脑影像学检查;灌注加权成像(PWI); ⑵超声检查：快速、无创、方便的检查方法，尤其适用于不能配合血管成像检查者，但此单项检查所提供的信息有限。 -颅外颈动脉超声检查：应尽早（接诊48小时内）进行此项检查，常能发现动脉硬化斑块及官腔狭窄50%。 -经颅多普勒超声（TCD）/经颅彩色双功能超声（TCCD）：常能发现严重的颅内血管狭窄、判断局部血供和侧支循环情况、监测易损斑块和栓子的状况。 ; ⑶脑血管成像检查： -计算机血管成像（CTA）和磁共振血管成像（M