心力衰竭合理用药指南.ppt

药物治疗——β 受体阻滞剂应用方法 （2）目标剂量的确定：β 受体阻滞剂治疗心力衰竭应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用 β 受体阻滞剂的剂量见表 13。目标剂量是在既往临床试验中采用、达到证实有效的剂量。静息心率是评估心脏 β 受体有效阻滞的指标之一，通常患者心率降至 55 ～ 60 次 / 分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。中国人群个体差异很大，因此 β 受体阻滞剂的治疗宜个体化。 * 药物治疗——β 受体阻滞剂应用方法 为增加用药的依从性，应告知患者 ：①症状改善常在治疗 2 ～ 3 个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生于治疗早期，但一般不妨碍长期用药。 * 药物治疗——β 受体阻滞剂应用方法 * 药物治疗——β 受体阻滞剂不良反应及处理 （1）心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于 55 次 / 分，或伴头晕等症状，或出现一度或二度房室传导阻滞，应减量甚至停药。此外，应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。 * 药物治疗——β 受体阻滞剂不良反应及处理 （2）低血压：一般出现于首次剂量或加量的 24 ～ 48 小时内，若无症状，通常不需处理，重复用药后常可自动消失。与 ACEI 在不同时间服用可降低低血压的发生风险。处理方法为首先考虑停用硝酸酯类药物、CCB 或其他不必要的血管扩张剂。如存在容量不足的情况，利尿剂应减量。如存在低血压伴低灌注症状，则应将 β 受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 * 药物治疗——β 受体阻滞剂不良反应及处理 （3）液体潴留和心力衰竭恶化：应告知患者每日称体重，如在 3 天内体重增加＞ 2 kg，应立即增加利尿剂剂量。用药期间如心力衰竭症状有轻或中度加重，应增加利尿剂剂量。如病情恶化，且与 β 受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一剂量。如病情恶化与 β 受体阻滞剂应用无关，则无需停用。应积极控制加重心力衰竭的诱因，并加强各种治疗措施，必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较 β 受体激动剂更合适，因后者的作用可被 β 受体阻滞剂拮抗。 * 药物治疗——β 受体阻滞剂不良反应及处理 （4）乏力：应用 β 受体阻滞剂可伴乏力，多数可于数周内自动缓解，某些患者症状较严重需减量。如乏力伴外周低灌注，则需停用 β 受体阻滞剂，稍后再重新应用，或改用其他 β 受体阻滞剂。但心力衰竭患者出现乏力是多因素造成的，应注意考虑其他原因导致的疲劳，包括睡眠呼吸暂停、利尿过度、抑郁等。 （5）其他 ：β 受体阻滞剂还可引起外周血管痉挛，导致外周肢体发冷，掩盖低血糖反应。 * 药物治疗 利尿剂 ACEI β 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 洋地黄类药物 伊伐布雷定 其他药物 * 药物治疗——醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构，特别是促进心肌细胞外基质纤维增生的影响是独立和叠加于 Ang Ⅱ的。心力衰竭患者的醛固酮生成及活化增加与心力衰竭严重程度成正比。使用ACEI 可以降低循环中醛固酮的水平，然而长期应用 ACEI 后（3 个月以上），醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。而醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而发挥降低慢性心力衰竭患者病死率的心血管保护作用。因此，如能在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，对心力衰竭患者有益。 * 药物治疗——醛固酮受体拮抗剂 目前上市的醛固酮受体拮抗剂只有螺内酯和依普利酮两种，而依普利酮目前在国内暂缺。螺内酯化学结构与醛固酮类似，在远曲小管和集合管皮质部发挥竞争作用，干扰 Na+ 重吸收，促进 Na+ 或 Cl- 排出而产生利尿作用，同时使 K+ 排出减少，故作为保钾利尿剂用于临床。 * 药物治疗——醛固酮受体拮抗剂 * 药物治疗——醛固酮受体拮抗剂 RALES 研究证实 NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级， LVEF ＜ 35% 的慢性心力衰竭患者，在标准心力衰竭治疗基础上加用螺内酯可使死亡风险降低 30%，心力衰竭住院（2 年）风险降低 35%。EPHESUS研究证实：急性心肌梗死（acute myocardial infarc-tion，AMI）3 ～ 14 天以内、NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、LVEF ＜ 40% 的患者，依普利酮使全因死亡率相对危险度降低 15%，心源性猝死降低 21%，心血管死亡率和因心力衰竭再住院率降低 13%。亚组分析结果提示在 AMI 后 3 ～ 7 天内早期应用依普利酮的临床获益更大。EMPHASIS-HF 研究纳入年龄≥ 55 岁 NYHA 心功能分级Ⅱ级的慢性收缩性心力衰竭患者，LVEF ＜ 30%（或 LVEF ≤ 35% 且 QRS 时限＞ 130 ms