门诊病历书写.ppt

口腔颌面外科病历书写 李志强 学 习 内 容 病史采集 病历书写 专科检查 病历定义 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。 病历意义 医疗过程的全面记录 医师对病人的诊断依据 体现医院的医疗质量，医师的业务水平 医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据 病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 客观、真实、准确、及时、完整。 口腔颌面外科门诊病历书写 注意主诉、现病史、既往史、 检查记录、诊断和治疗处理的 记录，应逐项书写，力求系统、 完整。 口腔颌面外科门诊病历书写 注意培养临床思维能力 首先应了解这些现象之间的相互联系，及其所包含之意义 其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一 致，要善于抓住具有决定意义的临床现象。 口腔颌面外科门诊病历书写 书写应工整，易于辩认 使用标准单位和符号 切忌错字、别字 病历格式 主诉 现病史 既往史（个人史，家族史) (体格检查) 专科检查（口内外） 诊断（与鉴别诊断） 处置及治疗计划 医师签名 常规资料 包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出 生地等。这些项目对每一个患者都是不可 缺少的，对于疾病的诊断、治疗均有密切 关系。 病历书写 主 诉 用患者的语言，简明扼要地记录就诊的主 要症状、部位和持续时间，以及患者自己 的要求，例如“左上后牙遇冷热痛1周”， “左舌缘溃烂3个月”。 尽量避免过于口语化的语言，如 “左边大 牙痛了一星期” 病历书写 举 例 左下后牙区肿痛3天，张口受限1天 印象（初步诊断）：左下颌智齿冠周炎伴咬肌间隙感染 病历书写 举 例 右下唇反复针刺样疼痛1年 印象（初步诊断）：右侧三叉神经痛 病历书写 现病史（问） 1 起病情况与患病时间 2 主要症状的特点：部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素 3 病因或诱因 4 发展和演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况 病历书写 现病史（写） 全面描述与主诉相关的自觉症状、持续时间、检 查结果和治疗史，帮助鉴别诊断。例如：“左舌 缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。1个 月前于外院行抗炎治疗，效果不佳”。 在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不 仅浪费时间，而且还容易遗漏。 病历书写 既往史 重点记录系统性病史、药敏史、创伤史等， 如“高血压病史15年，目前口服降压药（药名和剂量不详）治疗，效果良好” 病历书写 体格检查 分为全身情况和专科检查两部分。对于肿瘤、外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的检查。 检查记录包括阳性和阴性体征，不要忽视邻牙、 健侧或对颌情况。 客观、真实，重点突出，与主诉、现病史前后一致 病历书写 辅助检查 X-ray 检查（牙片，全景片，CT） 实验室检查 病理检查 其他影像学检查（B超，MRI等） 病历书写 诊 断 在准确分析以上材料的基础上得出正确的 诊断。 诊断或初步诊断正确，依据充分， 与主诉、现病史和检查相符合 诊断怀疑是恶性时，写 ？ 不要遗漏次要诊断。 病历书写