crrt的处方的设定和抗凝策略.pptVIP

CRRT 的处方的设定和抗凝策略;持续性肾脏替代治疗 (CRRT) 的作用己远远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体“内环境平衡”，己经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快速发展。;CRRT的内稳调节作用; CRRT指征 ; CRRT技术覆盖科室;CRRT的处方设定和抗凝策略是 CRRT 的重要组成部分,也是影响 CRRT 疗效的重要因素； 合理的设定 CRRT 处方和选择抗凝治疗策略,才能保障 CRRT 的顺利实施,提高 CRRT 治疗效果。;CRRT处方设定; CRRT 治疗模式主要包括: 缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。 目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。;CRRT治疗模式的选择;血流量的设定 ;置换液输入方式 ;置换液输入方式 ;;;;;;;设定置换液处方时需要注意的问题:; ③对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度＞ 125 mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果 患者血钠浓度＜125 mmol/L,则不宜选择标准钠浓度 的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度 10～15 mmol/L 的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患 者血钠浓度上升速度不宜超过 10～15mmol/L。 ④对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于 患者血钠浓度的3～4 mmol/L,则有可能增加CRRT 过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠 浓度的2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等 渗液体, 缓慢纠正高钠血症。 ;设定置换液处方时需要注意的问题:;设定置换液处方时需要注意的问题:;置换液剂量的设定;置换液剂量的设定;CRRT抗疑策略; CRRT抗凝治疗的目的: 维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施； 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和 炎症反应。; 患者的凝血状态评估 ： 意义 正确评估患者的凝血状态,对于选???CRRT的抗凝方案非常重 要。需要进行CRRT的患者,一方面因炎症反应、感染、应激等因 素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化, 处于 高凝血状态；另一方面患者又常常接受各种手术和 合并消化道出 血等存在出血或出血风险。 内容 对于需要实施CRRT的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝 血酶III活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际 标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标； 有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、 凝血酶-抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽A的检测； 此外,还需评估患者临床 上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生 和风险。 ;抗凝药物和剂量的选择;①对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血 酶III活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶 原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤 维蛋白原定量正常或升高的患者, 可选择普通肝素作为抗凝 药物。一般首剂量20～40u/kg体重, 追加剂量5～15u/h/kg 体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。 ;②对于临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶III 活性在50%以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度 延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作 为抗凝药物。一 般给与60～80IU/kg体重静脉注射,每4 ～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射,并随CRRT 时间的延长而减少追加剂量。 ;③对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆 部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比 值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选 择阿加曲班或 枸橼酸钠作为抗凝药物。 ;阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可 逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用 。阿加曲班的抗 血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ。其半衰期短，在肝脏代谢， 不受残余肾功能影响。 枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性 复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或 含钙溶液中补给，