crrt的处方的设定和抗凝策略解析.pptVIP

CRRT 的处方的设定和抗凝策略 中南大学肾脏病与血液净化研究所 肖湘成 持续性肾脏替代治疗 (CRRT) 的作用己远远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体“内环境平衡”，己经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快速发展。 CRRT的内稳调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能 调节免疫平衡 CRRT指征 严重感染 急性溶血 严重创伤 药物中毒 SIRS 严重乳酸性酸中毒 多器官功能衰竭 败血症休克 严重烧伤 高热，中暑 复杂的ARF 挤压综合征 急性肺水肿 预防ARDS 充血性心衰伴严重水肿 脂质代谢异常 肝功能衰竭伴严重水肿 自身免疫性疾病 肾病综合征无法控制的水肿 急性重症胰腺炎 心脏体外循环手术防止水负荷 肾移植术后排异 CRRT技术覆盖科室 腹部外科 心血管内科 心胸外科 老年病科 神经外科 呼吸内科 烧 伤 科 神经内科 骨 科 血液病科 妇 产 科 肿瘤内科 小 儿 科 内分泌科 急 诊 科 消化内科 CRRT的处方设定和抗凝策略是 CRRT 的重要组成部分,也是影响 CRRT 疗效的重要因素； 合理的设定 CRRT 处方和选择抗凝治疗策略,才能保障 CRRT 的顺利实施,提高 CRRT 治疗效果。 CRRT处方设定 CRRT 治疗模式主要包括: 缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。 目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。 CRRT 治疗模式的选择 CRRT治疗模式的选择 主要取决于治疗目的: 治疗容量负荷过重, 单纯清除体内多余的水分, 推荐选择SCUF； 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH； 以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA。特别是CVVH与CPFA联用, 既可有效维持体内酸碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重症病人治疗上具有独特作用。 血流量的设定 CRRT血流量的设定主要取决于: ①治疗模式: CRRT的血流量一般从 50ml/min开始, SCUF和CPFA逐渐增加到100～150ml/min；而CVVH 和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。 ②患者的心血管状态: 合并心输出量低下和血压低的 患者,血流量设定不易过高。 ③患者的血管通路情况也影响血流量的设定。 置换液输入方式 置换液补充有两种途径,从滤器前补充叫前稀 释,从滤器后补充叫后稀释。对于相同血流量和 置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高 。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了 血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低 ，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也 降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%左右， 须增加剂量来弥补。 置换液输入方式 华西医院研究发现不同稀释方式对CVVH治疗中滤器和管路的寿 命存在显著影响：前稀释时，滤器内血液稀释，血流阻力小，不 易发生凝血，但静脉管路中血流相对浓缩(特别是静脉壶)容易发 生凝血。后稀释时，滤器内血流浓缩，血流阻力大，极易发生滤 器凝血，但静脉管路中血液相对稀释因此不易发生凝血。同时进 行前后稀释，能兼顾这两种不同治疗方式的优点，延长CVVH治 疗的滤器和管路寿命，有利于无抗凝CVVH治疗