新生儿合理用药课件.pptVIP

新生儿合理用药;新生儿与药物 ; （二）药物分布 1.膜的通透性：新生儿血-脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高。 2.蛋白结合率低，使游离药物浓度升高，易导致中毒。如：苯妥英钠在新生儿中游离占11%，而成人占7%。 3.较高的细胞外液：新生儿体内水分占80%（成人占60%）；新生儿细胞外液占40%（成人20%）。故：新生儿细胞外液中药物浓度低，不易进入靶细胞。 ; （三）药物代谢和排泄 1.肝脏微粒体酶发育不完全，故药物代谢慢，游离型浓度高。如：给新生儿氯霉素100mg/d，可致Gray-syndrome（葡萄糖醛酸转移酶缺乏）：呼吸、进食困难、腹胀、肌肉松弛，体重减轻，体温低、灰色紫绀，24-48小时内即可死亡。 2.肾小球滤过率低，肾小管重吸收功能低，对酸碱平衡调节功能较差。 ;药物从乳汁中排泄 ; 从乳汁中排泄足以影响婴儿的药物： ①成瘾性镇痛药，如吗啡。 ②硫氧嘧啶类抗甲状腺药及放射性碘，可致婴儿甲低。 ③抗凝血药苯茚二酮因蛋白结合率低，故易进入乳汁，引起婴儿严重的皮下出血，而肝素、华法林不易进入乳汁，故不属于禁用之列。 ;;新生儿用药的特有反应 ;（二）药物所致新生儿溶血、黄疽和核黄疽 胎儿出生后2～3d出现生理性黄疽，大约2周自然消退。新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚或诱发胆红素脑病或核黄疽。 1.易引起新生儿溶血或黄疸的药物 见表8。 药物引起黄疽或溶血的途径可能有如下几个方面： (1)溶血：红细胞6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的新生儿发生溶血的机率高。此类新生儿应用水溶性维生素K、磺胺类、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪类利尿药后，因还原型辅酶Ⅱ缺乏，致红细胞还原型谷胱甘肽水平低，因而红细胞膜和血红蛋白的硫基及含硫基的酶受上述药物的氧化性损害所致。而新生儿维生素E缺乏也可使用维生素K制剂、磺胺类药物后易导致溶血性贫血，而加重黄疽。 ;(2)影响肝细胞处理胆红素的能力： 胆红素代谢过程中肝细胞膜上特异受体能摄取未结合胆红素，并由载体蛋白将其转运至内网质，在葡萄糖醛酸转移酶催化下与葡萄糖醛酸结合成结合型胆红素。利福平竞争肝细胞膜特异受体，新生霉素有抑制葡萄糠醛酸转移酶的作用，两者均可使游离胆红素增高。 (3)增加胆红素自肠道再吸收： 应用减少肠蠕动的药物或杀灭肠道菌群的药物，一方面使胆红素在肠内吸收量增多，另一方面使胆红素不能正常地被正常菌群还原为尿胆原，结合胆红素又被β-葡萄糖醛酸酶水解，再吸收人血。另外肝功能损害用依托红霉素）可引起处理胆红素能力下降。这些均可造成血清胆红素水平上升。 ;2.胆红素脑病发病机理 迄今对其发病机制未阐明，但是多数研究提示血清游离胆红素升高或血脑屏障通透性降低与发病有关。因而能影响这两个因素的药物，有可能促使胆红素脑病的发生。如头孢美唑、头孢曲松钠和头孢哌酮钠等药物在体内竟争白蛋白结合位点，可致血清游离胆红素增高；又如静脉滴注脂肪制剂，体内游离脂肪酸增多，而游离脂肪酸也有竞争白蛋自位点的能力，故对上述药物在新生儿时期要慎用，最好选用无竞争力的药物，如头孢唑林、头抱噻肟、头孢唑肟以及头孢他啶等较为安全；既往在试验动物中发现有不少药物具有和胆红素竞争白蛋白的作用，但在临床用药的资料表明较肯定在体内有竞争能力的药并不多。 近年研究说明羧苄西林、异恶唑西林、哌拉西林钠、萘夫西林等也无与胆红素竟争白蛋白的能力。Brodcrson曾提出氨苄西林快速推注可产生与白蛋白结合位点竞争性夺位作用，但有的学者不同意这一观点。 ;此外快速滴注高渗葡萄糖或碳酸氢钠可使患者血浆渗透压达到或超过345mmol／L，而动物实验表明此数值的血浆渗透压可致胆红素沉积于脑组织诱发胆红素脑病。因此，临床用药常以5％葡萄糖作为稀释液。 某些药物孕妇用后可通过胎盘进人胎儿体内产生不同影响。有文章报道分娩时孕妇用地西伴，其娩出的新生儿胆红素水平超过 205.2μmol/L者达20％，机理不清楚。硬膜外麻醉注射丁呱卡因者其娩出的新生儿胆红素水平高，可能与该药使红细胞变形性低下，红细胞膜破坏有关。 孕妇应用头孢噻啶、头孢噻吩钠、氨苄西林、异烟肼、利福平、苯妥英钠等具有引起免疫性溶血的药物，并产生IgG抗体，该抗体可经胎盘进人胎体内使胎儿红细胞致敏，出生后新生儿，如也用相同药物则可能发生药物免疫性溶血，使黄疽加深加重。 ;3.新生儿黄疸的药物治疗 (1)酶诱导剂：因新生儿肝微粒酶仅为成人的1％一2％，故未结合的胆红素不能有效地与葡萄糖醛酸结合，而致高胆红素血症。酶诱导剂可诱导肝细胞微粒体，增加葡萄糖醛酸转移酶的合成，使未结合的胆红素与葡萄糖醛酸的结合力增加。肝清除胆红素的能力提高，其结果是血清游离胆红素水平下降，一般须用药2—3d才开始显效。常用药物为苯巴比妥和尼可刹米，单独应用苯巴比妥疗效