门诊医疗文书质量管理制度.docxVIP

门诊医疗文书质量管理制度 一、书写要求 1、① 各临床医师必须根据要求准确完整书写，内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。 ② 门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号室根据要求正确填写，过敏史等由首诊医生填写。 ③ 如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。 ④ 医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责任人 20 元。 2、 . 各类申请单、检查单、报告单等 ① 各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请单，包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。 ② 各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报 医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室 10 元。辅助科室经查 实未按规定上报的，发现 1 张扣辅助科室 3 元。 ③ 对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月 5 日前上 报医务科。对不符合要求的报告单，每张扣当事人 10 元。医务科负责对报告单的抽查工作， 发现不符合要求的报告单， 未按规定上报的医务科的， 每张扣当事人及病区各 3 元。 ④ 对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为