ERAS理念指导的胃肠道手术的术中液体管理(山东).pptVIP

5、围术期输液对肠道吻合口水肿的影响 Chan 等（1983）. A组：肠吻合+不输液 （兔实验） B组：肠吻合+术中输液5ml/kg/h+术后48h输液(总量200ml) 观察：输液对肠道吻合口及吻合口处以外的肠道水肿的影响 结果： A组：术后前3天，吻合口及离吻合口5cm 组织重量增加5~10% ，随后吻合仍水肿，但其他处组织水肿消失。 B组：吻合口处重量较A组增加5%，术后5天吻合口仍水肿。 结论：扩容加重吻合口处的第三间隙的解剖容积，于伤口不利。 如果用以上动物实验结果用于推测人整个结肠（约3kg）手术操作时，则约有150～300ml水积聚于结肠，引起水肿，影响吻合口愈合，增加吻合口渗漏风险！ 而150～300ml液体的丢失是“微不足道”的！ 几乎不用补充！ （二）ERAS理念指导的胃肠道手术选用何种输液方案？ 标准/开放输液？ 零平衡/限制输液？ 目标导向输液？ 1、标准输液方案 《Miller Anesthesia》第六版（2003年） 术中输液量= 1、麻醉代偿性血管内容量扩张量（5~7ml/kg） 2、缺失量（禁食、脱水） 3、维持量（4-2-1法则） 4、丢失量（失血、胃液引流等） 　　 5、第三间隙量（2~6ml/(kg·h)） 　这一经典的围术期输液理论，已受到了质疑甚至否定！ 标准输液方案 　　 男性，75岁, 70kg。术前诊断直肠癌，拟在全麻下直肠癌根治术。术前HCT 37%,。术前禁食10h,等渗液灌肠作肠道准备。从麻醉开始到手术结束时间为4h。术中失血150ml。该病人应如何进行液体治疗？ （1）麻醉前输液： A. 禁食丢失量＝(10×4+10×2＋50×1）×10=1100ml 先输入半量，余半量于麻醉后输 B. CVE=70×5=350ml （2）术中输液 　 生理需要量＝110×4＝440ml 　 第三间隙、蒸发量=5×70×3＝1050ml 补充出血量 ：胶体150 ml 3、术中输液总量：3440ml（3.4kg） 标准输液方案还适合ERAS指导的胃肠道手术吗？ 《米勒麻醉学》第八版 围术期液体与电解质治疗 方案：1、个体化液体输注 2、目标导向 2、“零”平衡输液方案 根据： （1）ERA术前禁食推荐建议： 术前6h后禁食，术前2h后禁水 术前6～12h：吃什么？清淡食物 我院胃癌手术病人： 术前10h：喝10%G.S 1000ml ? 术前2h： 喝10%G.S 500ml ? 术前2h口服碳水化合物 400ml （大多数文献） 麦芽糖糊精 禁食液体丢失几乎可以忽略了！ （2）ERA术前机械性肠道准备（MBP） 循证医学证据：MBP不能减少吻合口漏、术后伤口感染和死亡率。 胃肠道手术不推荐常规MBP ,但在外科领域仍存在分歧。有人认为MBP有助于腹腔镜手术操作。 因此ERAS术前液体丢失极少！ 麻醉前不需像传统的标准方案那样补充液体！ （3）麻醉代偿性血管内容量扩张量：血管收缩药！ （4）因此，只需补： 非显性丢失 0.5ml/kg/h (10ml/kg/d) 术野蒸发 1 ml/kg/h “第三间隙” 150～300ml 尿量 0.5~1ml/kg/h 出血 补胶体或血制品 术中晶体液维持量1~3ml/kg/h，可保持体重与术前相等。Anesthesiology 2008; 109: 723-40. Ann Surg 2009;249:181-5. 以小量的晶体液（最大可能减少过多的水钠）维持中心容量不变（体重不变），称之为“零平衡”液体疗法。 Br JAnaesth 2012; 109:191-9 3、目标导向输液 经典的液体冲击疗法的缺陷 1、血液动力学不稳定不一定就有容量反应。 在手术室血液动力学不稳定的病人，仅50%有容量反应。 HR、BP、CVP：不能完全反映容量状态，如健康成人静脉抽血，血容量降至75%，HR、BP无变化。 2、CVP可因血管代偿性收缩、血管收缩药的应用而不能反映血容量状态。 目标导向液体疗法 Goal-directed fluid therapy (GDFT) 食管多超声多普勒