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做好临床工作要重视基本功(一) 毕业己有八年，八年來的临床工作有过不少失误，也有不少收获。对于一个刚毕业的年轻医 生而言，总是希望能多见到一些少见病，并以此来写文章，以及享受成就感。但是任何临床 工作都要有扎实的基本功作为前提。我想提几个我犯的错误和我发现别人的错误来谈谈。 记得是我工作的第一年，遇到一个高热三天的男性病人，我问了病史后查体没有发现 什么异常，就准备去开医嘱了，这时我的上级医生叫住了我，当听完我的描述后又带着我再 看看病人，结果他检查了病人的腹股沟发现了肿大的淋巴结。他告诉我在南方沿海地方，一 到夏季很容易患一种病叫恙虫病，其表现就是高热，而体征多为隐匿的部位，如腹股沟、腋 窝处淋巴结肿大，以及这些地方会出现焦痂。这个教训仍未完全教育我，第二年我又碰到一 个患者让我汗颜。这是一个临床诊断右上肺癌合并上腔静脉压迫综合征的病人，但患者进行 了两次纤支镜检查活检都因为出血很严重而不得不很快结束，其活检物报告均是坏死组织。 而我每次查房只是听诊以及无奈的安慰病人，有一天我跟着一个上级医生查房，她褪去患者 的内衣发现其胸壁上有两个小红点，于是问患者这红点有多长时间？患者告之有一周时间， II在人腿内侧也有类似的红点，于是上级医生令其到皮肤科活检，结杲发现癌组织，原来是 肺癌的皮肤转移。 随着我工作时间的增长，我也常常发现不少病人漏诊和误诊的事情，其根木原因也是 体检的基本功不扎实。而这些错误不再仅仅是小医生会犯，而且那些往往很有名气的专家也 屡见不鲜。以下介绍儿个我经手的例子。 肺水肿可能是每个医生都会见到的，应该不会有人在这跌倒，可偏是这人人会看的毛 病有多个本地专家看走了眼。患者，男性，51岁，以“咳嗽咯血半月余”为主诉入院。半 月前无明显诱因出现发热(T37.5-38. 5),在当地医院检查血常规示白细胞升高。次日出现 痰屮带血，至ZJ医院检查CT示两肺斑片阴影，诊断肺炎予以抗感染治疗后，体温恢复正常, 但出现气急，夜间不能平卧，予以“顺尔宁、阿斯美”后，气急略有改善，痰血消失。10 天前因有皮疹收入院。当天复查CT示双肺内中带斑片状影、双侧胸腔积液；抗核抗体阴性, 血气示pH7. 416, Pa02-79. 4mmHg, PaC02-29. 2mmHg,病初予以“特治星+希舒美”抗感染及抗 过敏治疗，5天前复查CT变化不大，改用亚胺培南联合甲强龙治疗后3天前复查CT病灶略 有吸收，要求转我院继续治疗。 来我院就诊时接诊医生只注意听了肺部没有什么罗音，就去开抗生索去了。我看到这个 片子也觉得很有趣，就问了问病人。应该说患者还有比较典型的心功能不全表现，如他说有 气急，夜间不能平卧，但平时患者尚能走动的假象迷惑了不少人。还有他咯血我也亲自看了 一下，泡沫痰带血丝。那么心脏的体征怎么样？于是当我的听诊器放到心尖部时，我吃惊地 发现心前区闻及IV级全收缩期杂音伴有喷射音，向主动脉瓣区及肩胛下传导。于是我立即 予以利尿扩血管，同时开出心超单。在数日后患者症状有明显好转，心超冋报示：左心扩大 (LA4. 6cm, LV6. 4cm),二尖瓣后叶脱垂,腱索断裂,二尖瓣重度返流，肺动脉高压(61mmH g)o结果就明白了，肺部CT影像上是肺水肿的表现。后来病人转入心内科行冠脉照影示冠 脉主干重度狭窄，行支架植入术后出院。对于这位患者由于不可思议的原因，之前多个主任 专家竟然都没有认真问诊查体，结果导致患者在短短一月内进行三次CT检查，给其带来不 少身体伤害，而且使用了大万能花费颇多。 这个病例再次告诉我们，不能轻易相信专家主任的判断，还是要亲自了解病史认真查体, 并运用合理的逻辑思维；其次对于影像学要抓住特点，患者CT表示为低密度渗出影，以肺 门为中心分布，符合肺水肿经典表现；最后根据你的判断合理进行检查就能水落石出。 做好临床工作要重视基本功(二) 临床工作中我们常常会碰到许多疑难杂症，但个人感觉其实有很多可能是我们不够用 心，还有就是思维太懒，常常前面专家怎么诊断，我就跟着走。另外就是我们不爱读书， 对很多事情不爱探究不爱深入，好象明白其实一点不懂。而且现在普遍存在重高技术轻基 本功的现象。下面一例是误诊三年，且在省城各大医院都看过，都给其判死刑，在一个冬 天周末门诊他因为气急再次来到我院，当时我在病房值班，接到门诊医生的一个电话，说 有一个诊断限制性心肌病的患者目前有双侧胸腔积液，由于心内科病床已满，要求住呼吸 科先抽水。以前没见过限制性心肌病，本着长见识的想法，我就收下了。但一见到这个病 人，翻开他那厚厚的本子，我的脑海里蓦地想起几年前在《新医学》杂志上看到的病例。 患者，男，52岁。反复双下肢水肿三年，进行性气急三月余。三年前出现两侧脚踝 水肿，未予以重视。两年前因心悸、胸闷至A院就诊，心电图显示房扑，心彩超示“左房