临床思维黄疸待查课件.pptVIP

临床思维黄疸待查 男，45岁，农民，2010-2-26入院 主诉：上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。 现病史 患者1月余前无明显诱因下出现上腹胀痛，较剧，影响睡眠，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，无反酸嗳气，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，至萧山第一人民医院查腹部B超示：胆囊肿大炎症伴息肉，予抗炎、补液等对症支持治疗（具体不详）后好转。 1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。 自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。 过去史、个人史、家族史 过去史： 10余年前曾患伤寒，乙肝病史2年。 个人史：吸烟史：3-5支/天*10余年，已戒烟5年，否认饮酒嗜好，无冶游史。 家族史：父母有高血压病史，否认家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 门诊辅助检查 2010-2-22萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。 2010-2-22浙二腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。 病史小结 1.男，45岁，农民，2010-2-26入院 2.上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。 3. T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 4. 肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。 黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中结合胆红素3.42μmol/l，非结合胆红素13.68μmol/l。胆红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l (2.0mg／d1)时出现黄疸。 黄疸 肝 白蛋白 血红素 肝血红素蛋白 葡萄糖醛酸基转移酶 胆红素 胆红素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积） 胆红素 葡萄糖醛酸 肾 由尿排出 由粪便排出 尿胆原 肠 白蛋白 胆红素 胆绿素 还原酶 血红素 珠蛋白 血红蛋白 血红素 加氧酶 胆绿素 骨髓 未成熟红细胞破坏、 肝内含有亚铁血红 素的蛋白质 （旁路胆红素， 占15%~20%） 胆红素 | 白蛋白 网状内皮系统 衰老红细胞破坏 占80%~85% UDP UDPGA 胆红素形成、代谢和排出途径 ? 按病因发病学 ? 溶血性黄疸 ? 肝细胞性黄疸 ? 胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 ? 先天性非溶血性黄疸 黄疸的分类 ? 按胆红素性质 ? 非结合胆红素升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 ? 结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸 尿胆红素（–） 尿胆原（+） 粪（尿）胆原 结合胆红素 网状内皮系统 大量溶血 血红蛋白 刺激造血系统, 网织红细胞5% 血