麻醉知情及术后镇痛.docVIP

麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书 患者姓名： 性别 年龄 科室 床号 住院号 术前诊断: 拟行手术： 术前合并疾患： 麻醉方法选择：全麻气管插管、复合麻醉、椎管内麻醉（硬膜外阻滞、腰麻、骶管阻滞、腰硬联合麻醉）、神经阻滞麻醉（臂丛、颈丛）、神经安定+局麻、控制性降压、低温麻醉 麻醉手术可能发生的并发症和麻醉意外：（请签字者认真阅读以下勾项目内容，如不能理解或不能阅读，请在签字前向谈话医生咨询，直至完全理解签字内容） 全麻气管插管：插管困难。牙齿损伤，口鼻腔粘膜损伤，气管损伤；气管损伤；呕吐、返流、误吸导致吸入性肺炎，气道阻塞；喉痉挛，喉头水肿，支气管痉挛；全麻后苏醒延迟，呼吸恢复延迟；术后咽痛，喉痛、声音嘶哑；术中知晓。 椎管内麻醉：可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止；穿破胸膜，硬膜外导管诊断；术后穿刺部位疼痛、背痛；腰麻后头痛；尿潴留；硬膜外血肿导致截瘫；皮肤、皮下及深部感染；神经损伤，一过性或永久性下肢感觉异常和运动障碍等。 臂丛神经阻滞：可发生血气胸，隔神经麻痹，局部血肿，上肢神经异感等。 脊丛神经阻滞：可发生局部血肿，隔神经麻痹，霍纳氏综合征，脊部神经异感等。 麻醉药物：特异反应和过敏（或高敏反应）可导致病人发生休克、严重低血压、甚至呼吸心跳停止；硫喷妥钠可引起支气管痉挛；琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等；麻醉期间可能发生恶性高热导致死亡。 术前伴有疾患（如高血压、冠心病、糖尿病等）、重要脏器（如心、肾、肝、肺等）功能损害：麻醉期间、术后有可能诱发或加重原有疾病、发生严重并发症及麻醉意外（入低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心肌梗塞，呼吸心跳骤停，弥散性血管内凝血等），由此导致死亡的可能性及发生率都增加。 输液输血：输液、血液制品及药物等有可能发生不良反应。 饱胃病人：更易于发生呕吐、返流导致误吸，发生吸入性肺炎、喉痉挛、支气管痉挛，甚至窒息死亡。 急诊病人：急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，死亡率、并发症发生率较高。 麻醉方式：为保证病人安全和手术需要，有可能根据手术、病人病情的需要而作相应的改变。 术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛和不适，减少术后并发症，促进术后康复，提高生活质量。术后镇痛技术是一项运用广泛的成熟技术。但有少部分病人可能出现不良反应。不良反应包括：恶心、呕吐、呼吸抑制、循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等。停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。术后镇痛会增加一定的费用。 动静脉置管并发症：外周静脉置管可发生局部静脉炎或血肿。动脉穿刺易出现血肿，并可能发生栓塞，导致肢体血运异常、循环障碍、感觉和运动功能障碍。深静脉穿刺可能发生出血，心包填塞，血气胸。栓塞及胸导管损伤等。 不可知因素：以上为目前医学科学所能认知的原因，仍有同意书中无法预先告知且目前科学不能解释的因素。 本次麻醉需提请患者及家属注意的其他事项： （上述项目的打勾项目为已告知患者本人或患者家属的项目） 患者及家属（请在空格内签字）：在本人认真阅读并经 医师以通俗的语言解释了以上内容后，我已知悉该麻醉可能可能发生的并发症和麻醉意外全内容的含义。经慎重考虑，决定 接受该麻醉， 接受手术镇痛， 接受有创操作，愿意承担相应风险。医师在为我（患者）实施麻醉的过程中，如出现同意书中未预先告知且无法预料的特殊情况，可以根据具体情况实施相应的紧急医疗抢救措施。 患者本人签字： 患者近亲属（监护人/代理人）签字： 与患者关系 麻醉医师： 签字日期： 年 月 日 时 分 签字地点：