癌性疼痛的三阶梯止痛原则汇总课件.ppt

国外报道：3600mg/天 国内报道：上海1140mg/天 浙江省肿瘤医院540mg/天 宁波二院720mg/天 温附一院720mg/天 国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制 吗啡最大剂量的探讨 常用吗啡类药物制剂 吗啡控释片 羟考酮控释片 芬太尼贴剂 阿片类药物不良反应的预防、处理 阿片类药物的不良反应 常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分 不良反应的处理原则 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理 便秘 最为常见和顽固的副作用，一般不能形成耐受 发生机制 与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合 环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱 肛门括约肌张力增加 粪便形成的时间延长 水和电解质的吸收增加 形成脱水的、体积大的粪便 胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低 所有阿片类药物都可能发生 便秘 预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂 ： 如麻仁丸，番泻叶 使用便秘发生率低的药物：芬太尼贴剂 多年的临床研究以及临床实践均证明芬太尼贴剂便秘发生率明显低于口服吗啡，仅为口服吗啡的1/3到1/2。 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠 恶心、呕吐 发生率：恶心40%，呕吐15% 发病机制: 服阿片类药物初期：兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟； 晚期患者：因伴有多种并发症，如肝肾功能障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者若同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕的发生率和严重程度 恶心呕吐发生率可能与患者的个体差异或病人身体状况，情绪有关 预防及治疗　　一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐效果） 重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等 过度镇静 表现：思睡、嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 尿潴留 发生率低于5%；如果同时服用镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。 病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿 一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留 呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生 临床表现： 呼吸深度抑制（＜8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。 呼吸抑制 口服給药，必要时可洗胃 解救治疗 强痛觉刺激 建立通畅呼吸道 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢 成瘾性 成瘾 成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响 成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药, 明知有害仍然持续应用，对药物的渴求 使用方法与成瘾性 成瘾的发生率与给药方式有关 静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。 口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾 辅助药物的使用 辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准 皮质类固醇（抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿） 抗惊厥药（神经病理性疼痛有效） 抗抑郁药（灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠） NMDA受体拮抗剂(右美沙芬)： 　 NMDA(N-甲基-D天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续剌激使脊髓中的NMDA受体被激活，致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化) ，对所有传入的刺激更敏感，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。 　　 NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。 癌痛治疗的常见误区 误区一：使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性