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肝脏功能的MELD评分 肝脏的生理功能 ■分泌胆汁： ■代谢：蛋白，维生素， 脂类，糖类， 激素，尿素 ■凝血： ■解毒： ■免疫： 风险评估 ■肝肾功能，电解质，凝血功能， 心肺功能，营养状况，血容量， 合并症，术式 ■肝肾衰竭，出血，ARDS，脓毒症，肝性脑病 风险评分 ■The Child-Turcotte-Pugh score(CTP评分)： ●门体分流术 →肝病患者行肝或非肝手术 ●生化3项：PT，Alb，Bil 临床3项：营养，腹水，肝性脑病 ●腹腔手术：缺点：主观性，亚组差异 　　　　 Ａ级　　　 Ｂ级　　Ｃ级 并发症(%) 10 30 82 死亡率(%) 10 30 82 ■The Model of End-Stage Liver Disease score (MELD评分) ：1999，Mayo Clinic ●TIPS，肝移植 ●公式：3.8ln Bil + 11.2ln INR+ 9.6ln Cr /resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98 ■MELD评分： ●＜8分：好(敏感性91%特异性77%) But心脏手术/胆囊切除 (Perkins,2004;Suman,2004) ●≥18分：较差 ●＜14分：较好 ●15～24分：谈话权衡利弊 ●≥24分：肝移植 ■ MELD评分：客观，主要肝移植 ■ CTP评分：肝硬化 无症状患者 ■病史和体检 ■高危因素：输血史，文身，吸毒，乱性，饮酒， 黄疸个人史及家族史，麻醉反应，肝毒性药 ■凝血功能，电解质，外周血，肝功能 肝病患者 ■病因：病史及体检 （黄疸，肝掌，蜘蛛痣，男性乳房， 腹水，扑翼样震颤，肝性脑病） ■择期手术禁忌证： 肝细胞进行性损害（急性肝炎） ■寻找病因，治疗后再评估择期手术 ■酒精性肝病：切口愈合延迟，出血， 脱瘾性脑综合征，谵妄 ■胆汁淤积和营养不良： VitK，FFP，新鲜冷冻血小板，冷沉淀 ■目标：PT≤Normal+3；PLT＞50，000/L 凝血障碍 ■死亡率：37～83% v.s 11～53% ■呼吸困难，腹外疝，切口裂开 ■利尿，输白蛋白， 穿抽化验，手术时引流 腹水 肝性脑病 ■死亡率88% ■诱因：感染，利尿，代碱， 上消化道出血，便秘，镇静， 低氧血症，脓毒症，氮质血症 ■处理诱因，乳果糖，新霉素 营养不良 ■压积红，FFP，冷沉淀：↑ ■EN+PN：高糖，高脂，低氨基酸 其他 ■心肺评估 ■ASA分级 ■肝硬化：死亡率11.6% 并发症30.1%(肺部感染) ■危险因素：男性，肝硬化，CTP，Ｃr， 腹水，术前上消化道出血，术中低血压 麻醉 ■吸收,分布,代谢,分泌,肌松,镇痛,镇静 ■全麻：肝血流减少 氟烷：爆发性肝炎1/6,000～35,000 安氟醚/七氟醚/地氟烷：肝毒性小 异氟烷:首选 ■阿曲库铵：首选 ■慎用：吗啡，苯二氮卓类， 杜冷丁，巴比妥类(↓50%) ■芬太尼：首选 ■术中低血压，出血多！ 手术 择期手术 ■胆石症并肝硬化（死亡率8.7% v.s1%） OC：可怕！ LC：相对安全(A或B级) ■心脏手术：梗阻性黄疸(尤其恶性), Bil≥11mg/dL,HCT＜30% 氮质血症，胆管炎 急诊手术 ■独立预测因子： 80%死亡者及40%生存者有严重并发症 ■急诊：A级22%，B级38%，C级100% 择期：18% 治疗的选择 ■微创技术： TIPS，ERCP，PTCA，PPI，LC ■肝细胞损伤：麻醉，术中低血压， 脓毒症，病毒性肝炎 ■ICU监测：黄疸，肝性脑病，腹水， 慎用镇静与镇痛，肾功能，早期EN 感染性休克与DIC！ ■Wilson病：D-盐酸青霉胺，术后1～2周减量 总结 ■死亡率：脓毒症，凝血障碍，急诊手术 ■会诊：麻醉科，内科，肝病科，外科 ■禁忌证：CTP C级；急性肝炎；重度凝血障碍； 急性肾衰；重症慢性肝炎；低氧血症；心肌病