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附件4
华东师范大学物理与电子科学学院
本科生实习申请表
申请人
姓 名
学号
所属系、所、中心
专业
联系电话
开始时间
结束时间
实习单位名称
实习计划及理由(实习单位正式的接受意见另附)：
家长意见：
家长签名和联系方式：
系主任意见：
系主任签名：
学院分管领导意见：
学院分管领导签名：
学生本人承诺：
本人离校外出保证不影响正常的校内学习和研究工作，按学校的要求回校参加必要的学习和活动。如在外地，保证定期、经常和辅导员保持联系，完成学校要求的工作。
本人保证自觉遵守国家的法律法规，遵守学校、学院有关离校外出的规定，遵守外单位的相关管理制度，注意维护自身的合法权益。
本人离校外出已家长同意，完全知晓学校和学院关于离校外出的规定和要求以及由此带来的相关影响。如遇问题，由本人负全部责任。
本人签名：
日期：
注：本表由分管本科生教学的副院长审批。一式三份，交辅导员和本科生教务秘书处备案。
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