颈椎及脊柱外伤的麻醉.pptVIP

▲椎体压缩性骨折椎板、 椎弓正常（前柱损伤）： 头略后仰减轻对脊髓的压迫，但前屈会加重脊髓压迫。 * 1.椎体骨折 2.前屈/背屈与脊髓压迫。 * ▲椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人： 适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。 * ▲颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。 * ▲环枢关节脱位的病人： 1.立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。2.麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。 * * 环枢关节脱位 ▲颈椎间盘突出症的病人： 颈部前倾时加重对椎间盘的压力，使症状加重，气管插管时实宜适当后仰。 * ▲粉碎性骨折或有骨碎片的病人： 无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。 * 4、插管技术与颈椎损伤 * 有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管是安全的。 为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。 静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。 气管切开，可能产生1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。 * 有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。 目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。 使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。 * 5、注意事项 * 术后易于发生呼吸道梗阻 血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制） 喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。 颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。 如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克——严重低血压），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。 截瘫病人。 * 6、总 结 纤维支气管镜插管颈椎移位最小； 光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。 无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。 颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。 * 二、脊髓损伤病人的麻醉 * 1、脊髓损伤 * 【病理生理】 1.原发性损伤： 外力→脊髓细胞（或血管）受损→脊髓灰质出血（痉挛）→灰质、白质血共减少→脊髓机能丧失 2.继发性损伤： 缺血（数小时值数天相关化学物质改变）→脊髓梗塞→脊髓功能障碍 细胞内Ca+堆积； 磷脂酶A2激活； 神经元及轴索破坏 花生四烯酸等产物的释放； 自由基细胞脂质过氧化 * 【脊髓损伤对全身的影响】 * * * 颈椎及脊柱外伤病人的麻醉 崔巍 * 病例：患者，45岁，男性，急性撞击伤，入院后MIR检查显示C7骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度受压，颈椎水平向前移位3.5mm，伴压缩性骨折，病人呼吸频率10次/分，幅度浅，反常呼吸，心率45次/分，血压：70/60mmHg,预行手术治疗。 * 问: 1.气管插管时及体位变动时应采取和种体位? 2.不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求? 3.颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状？ 4.脊髓损伤可以出现那些生理变化？ 5.何为脊髓休克？ 6.何为自主神经反射亢进？ 7.影响呼吸与循环了损伤平面为多少？ 8.麻醉用药应如何选择与使用? 9.麻醉管理注意那些? 10.如何判断是否出现二次脊髓损伤? * 麻醉管理： 颈椎损伤病人的气管插管 脊髓损伤病人的麻醉管理 * 一、颈椎损伤与气管插管 明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率1-2%。 明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。 未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%。 因此，事先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，对减少术后神经功能恶化，具有重要意义 * 1.颈椎损伤病人的气管插管 * 颈椎的解剖与气管插管移位 1.颈椎的解剖 2.常用气管插管技术可能产生的颈椎移位 * 颈椎解剖 上位颈椎: 环枢枕复合体 下位颈椎: C3-C7 第一颈椎左右合在一起 上与颅底相接的关节面 下与C2相合，下传重力 寰椎:指高等脊椎动物的第一颈椎。