特殊家庭学生调查问卷[1].docVIP

特殊家庭学生调查问卷 本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。第一组[自然情况] 1.你家中有几口人？都是谁？ 人口：______；称谓和职业: _____________________________________ 2.你的父母与你生活在一起吗？（??? ） A.与父母在一起? B.与母亲在一起? C.与父亲在一起? D.与爷爷、奶奶在一起? E.住在其他亲属家中 3.你的父母外出打工吗？（??? ） A.父母一方外出打工? B.父母双方外出打工 4.你的家庭状况怎样？（??? ） A.生活富裕? B.生活一般? C.格外贫困 5.父母的身体状况如何？（??? ） A.健康? B.一方长期有病? C.双方长期有病? D.有残疾 6.你最喜欢的人是谁？（??? ） A.爸爸? B.妈妈? C.爷爷? D.奶奶? E.其他 喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________ 7.你的父母感情如何？（可多选）（?????????????????? ） A.很好? B.经常吵架? C.已经离婚? D.分开居住? E.一方（或双方）去世? F.再婚 8.家中经常教育你的人是谁？ A.父亲? B.母亲? C.父母双方? D.爷爷奶奶? E.无人教育 F.其他：__________ 第二组[行为习惯] 1.你怎样看待学习？（??? ）[学习目标] A.学习没什么用? B.学习可以提高自己 C.学习将来可以升官发财 2.你是否愿意学习？（??? ）[学习动力] A.愿意? B.不愿意? C.时而愿意时而不愿意 3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（??? ） A.60分以下? B.61-89分? C.90分以上 4.你经常被老师批评吗？（??? ）[学习成绩] A.经常? B.很少? C.从没有过 5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（??? ）[诚实程度] A.将所知道的事实告诉老师? B.不想告诉老师，损害同学关系? C.帮助朋友欺骗老师 6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（??? ）[是否有帮派思想] A.经常? B.曾经有过? C.从来没有? 7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（??? ）[是否有老大心理] A.有? B.没有 C.曾经有过 8.你曾经欺负过小同学吗？（??? ）[是否以大欺小] A. 有? B.没有 C.曾经有过 9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（??? ）[是否有偷窃意识] A.趁人不在，拿来所用? B.有礼貌地向他要?C.强硬地索要 D.自己买一个 10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（??? ）[对待错误或批评] A.承认自己错误，及时改正? B.将错误推到他人身上? C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误? D.表面承认错误，事后有时还犯 11.你每天的花销有多少？（??? ）[是否乱花钱] A.0元? B.2元以内? C.3-5元? D.5-10元 E.10元以上 12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（??????????? ）[是否乱花钱] A.购买学习用品? B.网吧消费? C.买食品? D积攒买手机、mp3等? D.其他 13.父母通常每周给你多少零用钱？（??? ）[是否乱花钱] A.不给? B.5元以内? C.10元以内? D.50元以内? E.50元以上 14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好] A.看电视? B.读书? C.打电脑游戏? D.看电影? E.体育活动? F.其他：______________ 15.你经常上网吧吗？[喜好] A.经常去? B.偶尔去? C.从来不去 16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（??? ）[是否说谎] A.没有做? B.在学校做完了? C.老师没留? D.其他：____________ 第三组[心理偏差] 1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（???????? ）[是否封闭] A.爸爸? B.妈妈? C.老师? D.爷爷奶奶? E.朋友? F.谁也不说? G.其他：________________ 2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻] A.无用? B.可以帮助学习和生活? C.可以分忧? D.受欺侮时帮助我? E.其他：___________________ 3.你认为自己的能力如何？（??? ）[是否自卑] A.怎么努力都白费? B.通过努力可以超过别人? C.其他 4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（??? ）[是否畏怯] A.害怕，乖乖给他? B.告诉老师? C.找朋友帮助打他? D.其他：___________________________