医疗质量和安全持续改进手册.doc

医疗质量与安全管理工作手册 科室: 年度：  填写说明 1、手册由科室质量与安全管理小组填写，注意保管，人员变更时及时移交。 2、手册按照此模板在电脑上进行填写，并打印装订成册。按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。 3、科室要制订每年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室质量与安全管理小组日常对内部工作进行自查，每月认真总结一次，对当月科室工作情况进行回顾，根据科室内部自查情况，结合医院每月通报问题，讨论分析本月科室内部质量与安全工作开展情况，填写《科室医疗工作完成情况统计表》和《科室质量与安全管理小组评析记录》。 5、每季度和每年度对科室医疗质量控制情况进行总结，分别填写《科室质量与安全管理小组季度工作总结》和《科室质量与安全管理小组年度工作总结》。 6、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。 目 录 质量与安全管理小组 质量与安全管理年度目标 科室质量与安全管理小组自查评价标准 医疗工作完成情况统计表 质量与安全管理小组年度工作计划 质量与安全管理小组季度工作重点 工作要点和小结及日常医疗质量管理与持续改进记录（每月） 一般医疗缺陷登记表 医疗投诉或医疗差错登记表 医疗工作检查记录 科室新技术、新项目完成统计表 科室外出进修学习、参加学术会议登记表 学术论文发表登记表 质量与安全管理小组季度工作总结 质量与安全管理小组年度工作总结 质量与安全管理小组 姓名 职务 职称 组长： 成员： 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 7、研究制定科室单病种及临床路径质控实施办法，做好质控管理工作； 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 组织架构图 负责全科医疗质量和安全 负责全科医疗质量和安全 组织检查医疗文书书写、技术操作规范 监督各项规章制度执行 制定全年工作计划 对全年医疗质量和安全进行总结 负责护理工作质量与安全；监管各项规章制度的执行；组织护理人员学习护理业务技术；组织拟定护理科研计划并对相应实践进行督导×××协助科主任做好科内业务和医疗行政管理工作，配合做好科室医疗质量和安全的管理，及时归档病历，监督对存在问题的整改。×××配合科室对医疗质量和安全的检查；检查对存在问题的整改；检查科室制度、技术操作、诊疗常规的培训；负责科室新技术的开展×××科主任 负责护理工作质量与安全；监管各项规章制度的执行；组织护理人员学习护理业务技术；组织拟定护理科研计划并对相应实践进行督导 ××× 协助科主任做好科内业务和医疗行政管理工作，配合做好科室医疗质量和安全的管理，及时归档病历，监督对存在问题的整改。 ××× 配合科室对医疗质量和安全的检查；检查对存在问题的整改；检查科室制度、技术操作、诊疗常规的培训；负责科室新技术的开展 ××× 科主任 质量与安全管理年度目标 病床使用率≥90% 病床周转次数≥35次/年 平均住院日≤8天 住院药占比≤30% 住院基药比≥50% 入院患者三日确诊率≥90% 择期手术患者术前平均住院日≤3天 入出院诊断符合率≥95% 手术前后诊断符合率≥95% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 符合重症评估患者≥30% 急危重症抢救成功率≥80% 疑难病症好转率≥90% 住院患者死亡率≤1.5% 三级以上手术率≥30% 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 甲级病案率≥90%(无丙级病案) 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医故 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 不良事件报告率≥10件/百床/年 院内急会诊到位时间≤10分钟 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100% 法定传染病报告率100% “住院病历首页”各项信息的正确率≥95% 成分输血比例≥85% 临床路径管理入组率≥80% 临床路径管理入组完成率≥70% 使用抗菌药物的百分率 门诊20% 急诊40% 住院60% 使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50% 本地患者复诊预约比例≥20% 住院患者满意度≥90% 投诉按时反馈率≥90% 继续医学教育学分完成率≥95% 科室质量与安全管理小组自查评价标准 时间： 年 月 日 科室：