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案例十七 儿科护理病案与解析 例1： 张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛) ，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm ，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。 血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－) ， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问： 1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施. 是什么？ 解析: 1. 该患儿为病理性黄疸。 2. 最可能的病因是新生儿溶血病。 3. 主要护理诊断为： （1）皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关； （2）潜在并发症 胆红素脑病。 4．主要护理措施： （1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。 （2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。 （3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 例2： 患儿，男，1天。孕2产油国, 孕39周, 因B 超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg ，Apgar 评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm ，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 辅助检查：血气分析pH7.338, PCO 2 37.7mmHg, PO 2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO -3 19.7mmol/L，TCO 220.7mmol/L。 根据背景资料讨论： 1. 该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2．主要护理诊断是： （1）气体交换受阻 与窒息有关； （2）有感染的危险 与免疫功能低下有关； （3）潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3．护理要点： （1）建立呼吸，保持呼吸道通畅； （2）维持有效循环； （3）预防交叉感染； （4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 例3： 患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm ，脾肋下2cm 。WBC 24×109 /L。 根据背景资料讨论： 1. 该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1. 该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。 2．主要护理诊断是： （1）体温调节无效 与感染等有关； （2）皮肤完整性受损 与脐炎等有关； （3）营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关； （4）潜在并发症 化脓性脑膜炎。 3．护理要点 （1）维持体温稳定； （2）控制感染； （3）保证营养供给； （4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 例4： 患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm ，脾肋下2cm 。四肢凉。WBC 24×109 /L。 根据背景资料讨论： 1. 该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析: 1. 该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。 2．主要护理诊断是： （1）体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关； （2）皮肤完整性受损 与环境温度过低有关； （3）营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关； （4）有感染的危险 与免疫力低下有关； （5）潜在并发症 DIC。 3．护理要点 （1）正确复温； （2）合理喂养； （3）预防感染； （4）观察病情变化，及时发现和处理并发症。 例5： 患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后