醒后卒中.pptVIP

我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报道。 目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。 但是发病时间的证实有赖于发病机制的探索分析及临床影像学的研究实践。 希望有更多的临床及影像研究，特别是影像研究协助明确较具体的发病时间，为醒后卒中溶栓提供依据。 * * * - * k * - * k * 神经内科二病区 朱守莲 * 患者入睡前无症状，醒后即觉或被人发现偏瘫、失语、意识障碍等神经系统缺损症状或体征。 最后看起来正常的时间是在睡前或中间醒时。 约9.7%——29.6%的缺血性脑血管病在睡眠中起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology 2011;Can J Neurol Sci 2005;Stroke Cerebrovasc 2013) * 常规的危险因素（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高血脂、房颤等），对醒后卒中和发病时间明确的卒中是否具有不同的意义？ 各文献报道存在差异，目前尚未定论。 年龄：有研究表明醒后卒中的平均年龄大于非醒后卒中（Neurology 2011） 收缩压：醒后卒中与高收缩压相关（Can J Neurol Sci 2005)，亦有研究表明收缩压不同在醒后卒中与非醒后卒中两组的差异不显著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013) 房颤：非醒后卒中与房颤相关，另有研究新诊断的房颤在醒后卒中组明显多于非醒后卒中组 * 疾病的严重程度 具有争议性 醒后卒中的临床症状更重、预后更差 也有研究表明，醒后卒中的症状严重程度与明确发病时间的卒中无明显差异 * 醒后卒中的常规治疗与具有明确发病时间的无异。（抗血小板、他汀类药物、降纤、抗凝、脱水、对症支持治疗、预防并发症、康复等） * 溶栓治疗是目前经大型随机对照试验证明的唯一有效的针对急性缺血性卒中的特异性治疗方法。 明确的时间窗——发病4.5小时之内。 那么发病时间不明确的缺血性卒中病人，比如醒后卒中，比如无知情者及家属时，按照指南全部排除在溶栓之外 * 有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部分研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例为 10%-50%。 一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者，其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。 另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。 然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例采用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。 另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者预后良好，7 例患者死亡。 AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止 * 有研究结果提示：WUS可能在睡醒前短时间内发病 这一推测对于判断这部分患者溶栓可能的获益帮助很大！ * 磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显示急性缺血灶。以MRI为基础的研究主要比较两类参数：DWI-PWI不匹配区和DWI-FLAIR不匹配区，其中DWI-PWI不匹配区被认为定义了缺血半暗带，即rtPA治疗有效的区域，有人认为它独立于时间窗之外。 * * * * Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364例脑梗死患者分为2组：非WUS组264例和WUS组100例，结果显示，非WUS组发病3h内的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUS组相近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不大(82%对73%)；2组3h内的缺血半暗带（PWI-DWI不匹配程度）类似。 说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间. * 此外，FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形成的时间，可以作为发病时间的标志（Stroke 2010 ,Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），随着时间的推移，FLAIR敏感性也越高，有多项研究表明，以DWI—FLAIR不匹配来识别发病3-4.5小时以内的卒中，其特异性和准确性均较高。 由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要的意义。 这