胃溃疡合并出血临床路径.docxVIP

二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单 适用对象：第一诊断为中医：胃脘痛；西医：胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10日 日期 年 月 日 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史及系统体格检查 采集中医四诊信息 中医症候判断 完成住院病历和首次病程记录 完善入院检查 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危（根据病情） 禁食 中药静脉制剂 基础疾病用药 耳穴压籽 穴位贴敷 记24小时出入量（根据病情） PPI类药物 （奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） 止血药物（根据病情） 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 静脉补液（视患者情况定） 对症治疗 临时医嘱： 可冰盐水+去甲肾上腺素口服 生长抑素静脉泵入（必要时） 血常规、尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染指标筛查、血型、RH因子 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估：一级护理 静脉抽血 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 年 月 日 住院第2天 年 月 日 住院第3–4天 年 月 日 住院第 5–7 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 采集中医四诊信息 中医症候判断 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血 如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径 观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化 采集中医四诊信息 中医症候判断 等待胃镜粘膜活检结果 上级医师查房 完成上级医师查房记录 进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径 若出血停止，可逐步恢复饮食 观察腹部体征、监测血色素和大便潜血 采集中医四诊信息 中医症候判断 观察药物疗效和不良反应 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危（根据病情） 禁食 中药静脉制剂 基础疾病用药 耳穴压籽 穴位贴敷 持续吸氧（根据病情） 记24小时出入量（根据病情） PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） 止血药物（根据病情） 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 静脉补液（视患者情况定） 对症治疗 临时医嘱： 血常规（根据病情） 心电监护（必要时） 生长抑素静脉泵入（必要时） 冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时） 长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 流食 中药静脉制剂 基础疾病用药 耳穴压籽 穴位贴敷 PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑） 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 胃粘膜保护剂 临时医嘱： 血常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质（必要时） 生长抑素静脉泵入（必要时） 胃镜检查（必要时） 长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 半流食 中药静脉制剂 基础疾病用药 耳穴压籽 穴位贴敷 药物治疗同前 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 观察生命体征和临床症状 完成辩证施护 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行疾病宣教、饮食指导 完成辩证施护 基本生活和心理护理 监督患者用药 完成辩证施护 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第8–9天 住院第10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况 采集中医四诊信息 中医症候判断 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 交待药物治疗疗程及观察事宜 合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜，明确幽门螺杆菌是否已根除 完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 重 点 医 嘱 长期医嘱：