腔镜远端胃癌D手术解剖——李国新.ppt

* 　　1）胃左动脉：腹腔干，向左上方经胃胰囊至贲门附近，转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯有行，终支多与胃右动脉吻合。胃左动脉在贲门处分支营养食 管；行经胃小弯时发5～6支至胃前、后壁，胃大部切除术常在第1、2胃壁分支门切断胃小弯。偶或肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，胃手术时慎勿盲目结扎。　　2）胃右动脉：起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带内沿胃小弯走行，终支多与胃 左动脉吻合，形成胃小弯动脉弓，沿途分支至胃前、后壁。　　3）胃网膜右动脉：发自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合，沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。　　4）胃网膜主动脉：起于脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯右行，终支多与胃网膜有动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，行程中分支至胃前、后壁和大网膜。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在大弯 侧切断胃壁。　　5）胃短动脉：起于脾动脉末端或其分支，一般3～5支，经胃脾韧带至胃底前、后壁。　　6）胃后动脉：出现率约72％，大多l～2支，起于脾动脉或其上极支，上行干网膜囊后壁腹膜后方，经胃隔韧带至胃底后壁。此外，左隔下动脉也可发1～2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除 术后保证残胃的血供有一定意义。 * 胃的静脉各与同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。其中，同志静脉沿胃小弯右行，注入肝门静脉，途中收纳幽门前静脉，后者在幽门与十二指肠交 界处前面上行，是辨认幽门的标志。同左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，至贲门处转向右下，汇入肝门静脉或牌静脉。胃网膜右静脉沿胃大弯右行，注入肠系 膜上静脉。胃网膜在静脉沿胃大弯左行，注入脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入牌静脉。此外，多数人还出现胃后静脉，由胃底后壁经胃肠韧带和网膜囊后壁腹膜后方， 注入脾静脉。 * 胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。 　　1）胃左、右淋巴结：各沿同名血管排列，分别收纳小弯侧胃壁相应区的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。 　　2）胃网膜左、右淋巴结：沿同名血管排列，收纳大弯侧相应区的淋巴。胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结，胃网膜右淋巴结回流至幽门下淋巴结。 　　3）贲门淋巴结：常归入胃左淋巴结内，位于贲门周围，收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。 　　4）幽门上、了淋巴结：在幽门上、下，收集胃幽门部的淋巴，幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、下淋巴结的输出管汇入腹腔 淋巴结。 　　5）脾淋巴结：在脾门附近，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过沿胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。 - * k * * 环行肌在幽门处增 厚形成幽门括约肌。 婴儿先天性幽门肥大患者括约肌肥厚，导致幽门梗阻，需手术切断肥厚环肌，解除梗 阻，但应注意不可切开十二指肠。 胃粘膜下层为疏松结缔组织，富含血管，胃切除时应仔细结扎这些血管；又因此层是整个胃壁中最有支持力的结构，故缝合胃壁时应贯穿粘膜下 层。 胃的粘膜常形成许多不规则的皱襞，胃充盈时大部展平消失，但在胃小弯处有2～4条恒定存在的纵行皱襞，与小弯平行，襞间沟槽称为胃路，食物入胃，沿此下行。吞入腐蚀性 物质时，此处粘膜最易受损。 另外，在幽门处，粘膜内褶，形成幽门瓣。 胃壁各部按其功能与结构特征可分为两个部分，胃底、胃体及幽门窦近侧部等处肌层较薄而泌酶、泌酸细胞丰富，消化功能显著，称为胃的消化部分；幽门窦远侧部、幽门管和幽门等处泌酶、泌酸细胞稀少而肌层发达，主要与胃内容排出有关，称为胃的排空部分。 * 　（1）交感神经：胃的交感神经节前纤维起于脊髓6～10胸节，经交感干、内脏神经至腹腔神经丛内腹腔神经节，在节内交换神经元，发出节后纤维，随腹腔干的分支至胃壁。通常 它们抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。 　（2）副交感神经：胃的副交感神经的节前纤维来自迷走神经。迷走神经前干下行于食管腹部前面，约在食管中线附近浆膜的深面。手术寻找前干时，需切开此处浆膜，方可显 露。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。肝支在小网膜内有行入肝丛。胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行，发出若干分支至胃前壁，其中在角 切迹附近的终末分支呈鸦爪形，分布于幽门窦及幽门管的前壁。越走神经后于贴食管腹部右后方下行，至贲门处分为腹腔支和胃后支。腹腔支循胃左动脉始段入腹腔丛。胃后支沿 胃小弯深面有行，分支分布于胃后壁，最后也以鸦爪形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺与肌层，通常可促进 胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的运动。高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹