最新讲课——抗菌药物的合理使用学习课件.pptVIP

治疗应用的基本原则 选择治疗方案 选择药物 病原学 指征 治疗应用的基本原则－1.指征 发热的原因 感染(细菌/病毒等) 炎症反应 肿瘤 坏死物吸收(手术) 中枢 其它 发热 感染的患者一定发热？ 答案：否 . 明确感染 方有指征 治疗应用的基本原则－1.指征 详细病史 症状体征 体温 咳嗽咳痰 腹痛 尿急尿频 血尿 影像学检查 CT PET 超声 实验室检查 血常规 尿常规 CRP 涂片、培养 G、GM试验 感染 综合分析判定——存在感染 治疗应用的基本原则－2.病原学 理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择 很难实现 病情危重－尽快给予治疗－留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生没有意识 患者不配合 判断最常见的最可能的致病菌 治疗应用的基本原则－2.病原学 明确病原学 选药有依据 感染存在 医院内感染 住院48小时后 出院48小时内 细菌为主 致病力弱 耐药性强 社区（医院外感染） 细菌/病毒/支原体 致病力强 通常不耐药 治疗应用的基本原则－2.病原学 感染存在 是社区？还是院内？ 感染部位 呼吸道 皮肤 循环 中枢 泌尿道 心血管 腹腔 治疗应用的基本原则－2.病原学 呼吸道感染 上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 治疗应用的基本原则－2.病原学 皮肤软组织感染 疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属—联合用药； 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链球菌） II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等) 治疗应用的基本原则－2.病原学 泌尿道感染 社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%) 院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌 脓肿：金葡菌、大肠杆菌 治疗应用的基本原则－2.病原学 中枢神经系统感染 年龄 致病菌 首选方案 备选方案 1月 大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌 氨苄西林/头孢噻肟 氨苄西林+氨基糖苷类 1-23月 肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌 万古霉素+三代头孢菌素 万古霉素+氨苄西林+氯霉素 2-50岁 肺炎球菌、脑膜炎球菌 万古霉素+三代头孢菌素 美罗培南 50岁 肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌 万古霉素+三代头孢菌素/氨苄西林 万古霉素+氨苄西林+氨曲南 万古霉素+TMPco/美罗培南 治疗应用的基本原则－2.病原学 循环系统（心内膜炎、败血症） 医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌 风湿热：A族链球菌 败血症：血培养结果－金标准 治疗应用的基本原则－2.病原学 腹腔感染 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎 需氧菌 厌氧菌 大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌属 假单胞菌 肠球菌 链球菌 65% 25% 20% 15% 15% 10% 脆弱拟杆菌 拟杆菌 梭状芽孢杆菌 消化链球菌 消化球菌 梭杆菌 80% 30% 65% 25% 15% 20% 腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主 治疗应用的基本原则－2.病原学 有的放矢 治疗应用的基本原则－3.药物选择 根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗－病原体、部位 注意体外试验的局限性 根据作用特点和药代动力学特点 靶向性－局部器官组织浓度 根据患者病生理情况选择 肝功异常 肾功异常 老年人 儿童 妊娠 哺乳期 治疗应用的基本原则－4.方案选择 给药途径 病情严重程度 生物利用度 单次剂量和次数 病情严重程度 PK/PD理论 特殊病生理 疗程的选择 注意评估疗效 权衡利弊 联合用药 治疗应用的基本原则－4.方案选择 联合用药指征 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎） 单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧） 单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE） 联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药（结核） 常用抗菌药物的有效联合应用 针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用 青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类 氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类 抗菌药物的有效