房扑房速的体表心电图诊疗和定位讲义.ppt

非典型房扑 非典型房扑患者中器质性心脏病较多见，并且部分患者可能有心脏外科手术史，心房一般也有不同程度的增大。左心房非典型房扑患者伴有器质性心脏病的比例更高，可达60%以上。 引起非典型房扑的大折返性环形激动，除可围绕二尖瓣环进行折返外，也可围绕其他解剖障碍（如左、右肺静脉）、外科手术或其他原因引起的心房纤维化瘢痕、不完整的射频消融线等进行折返。房颤消融术后，尤其是慢性持续性房颤消融术后，部分患者可表现为反复发作的阵发性或持续性房扑。 非典型右心房房扑的折返环多位于右心房游离壁；如果患者曾经行Fontan或Fontan改良心脏外科手术，由于术后右心房增大和压力升高，以及手术瘢痕等原因，心律失常的产生部位也常在右心房游离壁。 典型房扑 非典型房扑 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 图 16-2 体表心电图F波形态不具特征性表现的典型房扑及与非典型房扑体表心电图的对比 非典型房扑时体表心电图上也可见到单形的房扑波，且扑动波间没有等电位线。房扑波的具体形态特点与折返环的部位和激动方向以及心房的解剖形态等有关，一般情况下上升和下降支对称。 同一阵非典型房扑的体表心电图扑动波形态有时也会不同，提示参与房扑的折返路径可能有多个，或是由于折返路径的不稳定所致。 非典型房扑与房颤的关系远较典型房扑与房颤的关系密切，有时非典型房扑可能是一种不稳定的心律失常，很容易转化为房颤。在另外一些非典型房扑还可以表现为不纯房扑（fibril-flutter），即心房的一部分为房扑，另一部分为房颤；或者其体表心电图特点符合房扑，但心房内标测表现为紊乱心房律或房颤；或体表心电图特点符合房颤，在心内电生理检查时则为非典型房扑。 left septal atrial flutter (AFL) Counterclockwise perimitral AFL Clockwise perimitral AFL 局灶房速: 常见起源 自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖区域内：房间隔、右心房界脊、冠状静脉窦口、右心房耳和三尖瓣环、左心房肺静脉口、左心房耳和二尖瓣环。 　　 局灶房速: 常见起源 右房: 70-75% - 届嵴 - 三尖瓣环 - 冠状窦口或 Koch’s 三角 - 右心耳 - 上腔静脉 左房: 25% - 肺静脉口或肺静脉内深部 - 二尖瓣环 - 左心耳 - 主动脉-二尖瓣联合 - 冠状窦内与Marshall 静脉 无冠窦: 3-5% Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7 体表12导联心电图P波形态分析 体表12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部位 ， 对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助。 aVL 和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大。 II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位于心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。 RA vs LA Sensitivity Specificity PPV NPV P波形态 Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7 AVL low posterior RA LSPV J Am CoU Cardiol 1995;26:1315-24 不同部位起源房速的心电图特征 CT +/- V1 or if + in Tc then + in SR and all of+ I,+ II, -aVR 93 95 84 98 TA - V1 and + or iso aVL 83 97 89 95 RPV + V1 (not bifid) and + in lead I 87 94 65 100 LPV + V1 (bifid) and iso - or in I 82 98 88 97 SMA -/+ V1 and iso or - in aVL 88 99 88 99 CSo -/+ or iso/+ in V1 and -II, III, aVF, and +aVL 86 98 86 98 Perinodal iso V1 50 100 100 97 P波形态 Se Sp PPV NPV Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7 Kistler P. et al. JACC 2006;48:1010-7 Kistler P. et al. JACC 2006