福祉保健活动拠点指定管理者公募要项案-横浜.doc

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PAGE 様式5 団体の概要   共同事業体名:              (共同事業体でない場合は、上記の部分を空欄にするか削除して下さい)           (平成○年○月現在) (ふりがな) 団体名 (                            ) 所在地 〒 ※法人にあっては登記簿上の本店所在地を、任意団体にあっては代表者の住所をご記入ください (市税納付状況調査(様式8同意書による)に使用します)。 設立年月日     年    月 沿 革 事業内容等 財政状況 (※直近3か年の事業年度分) 年 度 平成  年度 平成  年度 平成  年度 総 収 入 総 支 出 当期収支差額 次期繰越収支差額 連絡担当者 【氏名】          【所属】 【電話】          【FAX】 【E-mail】 特記事項 様式5-2 共同事業体の結成に関する申請書 横浜市 金沢区長 共同事業体の名称                     共同事業体代表団体 所在地                     団体名                     代表者職?氏名          ?  横浜市●●施設の公募に参加するため、公募要項に基づき、以下のとおり共同事業体を結成したことを証するとともに、申請します。 共同事業体の結成に関する協定書 共同事業体の 目的 共同事業体の 名称 共同事業体の 事務所所在地 共同事業体の 構成団体(代表団体も構成団体として記載すること) 所在地 団体名 所在地 団体名 所在地 団体名 共同事業体の 代表団体 所在地 団体名 (裏面あり) 代表団体の権限 1 指定管理者の指定申請及び協定の締結等に関し、横浜市との関係に おいて共同事業体を代表する権限 2 経費の請求及び受領に関する権限 3 契約に関する権限 共同事業体の結成及び解散 当共同事業体は、平成 年 月 日に結成し、指定期間終了後3か月を経過する日以降に解散するものとします。ただし、指定管理者に指定されなかった場合には、ただちに解散します。 共同事業体の業務遂行及び債務の履行についての責任 各構成団体は指定管理者としての業務の遂行、及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。 権利義務の譲渡制限 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはしません。 協議事項 この協定書に定めのない事項については、構成団体全体により協議することとします。 (備考)共同事業体の構成団体が3者を上回る場合は、この様式に準じた様式を作成してください。 平成  年  月  日 代表団体  所在地                 団体名                 職?氏名                 ? 構成団体  所在地                 団体名                 職?氏名                 ? 構成団体  所在地                 団体名                 職?氏名                 ? 様式5-3 共同事業体連絡一覧 共同事業体名                  . 〔代表構成団体 担当者連絡先〕 (ふりがな) 氏名 (              ) 所属団体 部署?職名 電話番号 FAX E-mail 〔構成団体 担当者連絡先〕 (ふりがな) 氏名 (              ) 所属団体 部署?職名 電話番号 FAX E-mail 〔構成団体 担当者連絡先〕 (ふりがな) 氏名 (               ) 所属団体 部署?職名 電話番号 FAX E-mail

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