福祉保健活动拠点指定管理者公募要项案-横浜.doc

PAGE 様式５ 団体の概要 　 共同事業体名：　　　　　　　　　　　　　 （共同事業体でない場合は、上記の部分を空欄にするか削除して下さい）　　　　　　　　　　　（平成○年○月現在） （ふりがな） 団体名 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 所在地 〒 ※法人にあっては登記簿上の本店所在地を、任意団体にあっては代表者の住所をご記入ください （市税納付状況調査（様式８同意書による）に使用します）。 設立年月日 　　　　年　　　　月 沿　革 事業内容等 財政状況 （※直近３か年の事業年度分） 年　度 平成　　年度 平成　　年度 平成　　年度 総　収　入 総　支　出 当期収支差額 次期繰越収支差額 連絡担当者 【氏名】　　　　　　　　　　【所属】 【電話】　　　　　　　　　　【ＦＡＸ】 【Ｅ－mail】 特記事項 様式５－２ 共同事業体の結成に関する申請書 横浜市　金沢区長 共同事業体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 共同事業体代表団体　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職?氏名　　　　　　　　　　? 　横浜市●●施設の公募に参加するため、公募要項に基づき、以下のとおり共同事業体を結成したことを証するとともに、申請します。 共同事業体の結成に関する協定書 共同事業体の 目的 共同事業体の 名称 共同事業体の 事務所所在地 共同事業体の 構成団体（代表団体も構成団体として記載すること） 所在地 団体名 所在地 団体名 所在地 団体名 共同事業体の 代表団体 所在地 団体名 （裏面あり） 代表団体の権限 １　指定管理者の指定申請及び協定の締結等に関し、横浜市との関係に おいて共同事業体を代表する権限 ２　経費の請求及び受領に関する権限 ３　契約に関する権限 共同事業体の結成及び解散 当共同事業体は、平成　年　月　日に結成し、指定期間終了後３か月を経過する日以降に解散するものとします。ただし、指定管理者に指定されなかった場合には、ただちに解散します。 共同事業体の業務遂行及び債務の履行についての責任 各構成団体は指定管理者としての業務の遂行、及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。 権利義務の譲渡制限 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはしません。 協議事項 この協定書に定めのない事項については、構成団体全体により協議することとします。 （備考）共同事業体の構成団体が３者を上回る場合は、この様式に準じた様式を作成してください。 平成　　年　　月　　日 代表団体　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 構成団体　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 構成団体　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 様式５－３ 共同事業体連絡一覧 共同事業体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 〔代表構成団体　担当者連絡先〕 (ふりがな) 氏名 （　　　　　　　　　　　　　　） 所属団体 部署?職名 電話番号 FAX E-mail 〔構成団体　担当者連絡先〕 (ふりがな) 氏名 （　　　　　　　　　　　　　　） 所属団体 部署?職名 電話番号 FAX E-mail 〔構成団体　担当者連絡先〕 (ふりがな) 氏名 （　　　　　　　　　　　　　　　） 所属団体 部署?職名 電話番号 FAX E-mail