小儿上气道重建手术的麻醉与通气技术.pdfVIP

小儿上气道重建手术的麻醉与通气技术 复旦大学眼耳鼻喉科医院麻醉科 李绍清 付海滨 上海交通大学附属第一人民医院麻醉科 陈莲华 美国辛辛那提儿童医院麻醉科 吴军正 气道狭窄是小儿耳鼻喉科经常遇到的问题，而增宽通气道是恢复正常呼吸最 根本的方法，手段有气管内疤痕环切术、气道球囊扩张术、气道内激光技术、气 管支架置入术、气道重建术等。气道重建是比较根本的解决方式，但由于重建复 杂、气道影响大，给麻醉管理和通气方式提出很高要求。需行气道重建的患儿大 多有先天性气道疾患，存在气道解剖的异常，合并通气和氧合障碍，因而术中术 后发生呼吸系统并发症的危险性极高。特别是外科医生与麻醉医生共用同一气道， 医生之间密切的双向交流与合作是确保手术成功和生命安全的关键。 一、需行气道重建手术的病因及手术类型 气道狭窄病因有先天性和获得性之分，先天性主要是气管发育异常（图12-1）。 获得性最常见的原因是长期的不适当的气管插管 （图12-2 ）；喉蹼、喉裂、声带 麻痹、喉软化、气管软化等疾患必须实施气管造口术，长期放置气管套管导致疤 痕组织形成也是常见原因；此外，气管周围肿物的长期压迫使气管壁软化、因邻 近病变作放射治疗后的狭窄等也是造成气道狭窄的原因。 图12-1：先天喉发育异常，喉软化症，声门狭窄 图12-2 ：气管插管后气管狭窄 近几年生物力学、计算机科学在医学方面应用加深，医学向客观化、精确化 方向发展，对于气道狭窄患儿可以在医学影像学基础上通过计算机行三维重建 （图12-3 ）。具体方法为使用薄层CT 或MRI 数据在3D 软件下重建解剖立体图， 测量多个部位直径，计算它们横截面积；测量不同部位组织的塌陷程度；采用有 限单元法和有限体积法两种数值方法对不同通气方式的气流场进行数值模拟及 分析。三维立体模型能给临床立体的、三维的观察，更有利于临床病情判断，可 以给我们比CT、MRI 更直观的一些东西。基于立体模型上的流体力学特征，能 从数值上告诉疾病的原因；明确气道狭窄部位、气流压力梯度和气流速度；可从 三维观察、流体学特征较准确地、数据化地指出病情，对于手术方式的选择、麻 醉方案的确定能有指导作用；通过不同正压和负压情况下，气道不同部位的气流 场特征，指导麻醉通气方式选择，可数字化的推算呼吸做功、评估代谢消耗，估 测呼吸肌可能疲劳程度；可以数据化的评估手术后效果（图 12-4 ）；可以指导围 术期通气方式选择，比如给予持续正压还是保留负压，压力多少合适。 图12-3 ：三维模型重建显示气道狭窄的部位和程度 图12-4 ：气道重建手术后气道狭窄程度改善 气道狭窄的临床表现主要为：气急、呼吸困难，在体力活动或呼吸道内分泌 物增多时加重；随着狭窄程度加重，呈现进行性呼吸困难，吸气时出现喘鸣；狭 窄程度严重者吸气时锁骨上窝、肋间软组织、上腹部同时凹陷（三凹征）。 气道狭窄的治疗措施主要有：环形中心切除病变行对端吻合术是气管狭窄的 主要治疗方法；气管镜清除肉芽组织或切开气管在直视下刮除肉芽组织；气管壁 软化所致的狭窄可在解除压迫的基础上植入自体肋软骨支撑；气管狭窄部位放置 支撑体或支撑等。 二、气道重建手术对麻醉和通气管理的要求 为了查明气道狭窄原因需行多次喉气管内镜检查，要求动态观察气道活动度 并确保患儿无痛苦无体动；手术过程中需根据手术入路相应改变气道通气途径， 手术分多期多步骤进行，因而要求根据手术需要采用相应的麻醉和通气技术；术 后可能突发气道阻塞情况，危及患者生命，因此确保术后气道通畅尤其重要；要 求麻醉医师熟悉气道解剖、生理、狭窄的病理生理及手术步骤，熟练掌握各种麻 醉通气技术并能按照不同手术步骤的要求灵活运用。 三、麻醉前评估与准备 除全面系统的术前访视外，尤其重要的是对气道状态和呼吸功能的评估；常 见的气道问题有打鼾、喘鸣、咳嗽、睡眠问题、呼吸困难、二氧化碳储留，特别 是要对气道狭窄的部位和严重程度予以评估（图 12-5 ）；对有无困难气道进行评 估，包括颈部疤痕、颈椎活动度、张口度、下颌活动度等情况，舌、扁桃体、下 颌骨等可能影响插管情况；了解全身内环境，如电解质、酸碱平衡等，对术中术 后风险和并发症进行预测；做好术前准备，降低围手术期风险。