肺栓塞患者的药学监护.pptVIP

一例肺栓塞患者的药学监护 疾病简介 病例讨论 小结 疾病简介 肺栓塞 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺栓塞栓塞症（PTE） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生 理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE. 疾病简介 肺栓塞 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺栓塞栓塞症（PTE） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生 理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE. 常见的危险因素 1、易栓症： 因子V leiden(导致蛋白C活化抵抗)、凝血酶原 20210A基因突变、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺 乏. 2、获得性危险因素： 高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红 细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史和 创伤或活动受限如卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长 时问旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏 器植入、植入型心律转复除颤器植入和中心静脉置管。 病理生理学 PTE 血流动力学 肺循环阻力增加 肺动脉压升高 右心室充盈压升高 右心功能不全 右心室超负荷 5一羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩痉挛 右冠状动脉相对供血不足 心肌缺血 气道阻力增加 相对性肺泡低通气 肺泡无效腔增大 低氧血症 低CO2血症 临床表现 1、症状 出现“肺梗死三联征”，表现为：(1)胸痛：为胸膜炎性胸痛或 心绞痛样疼痛；(2)咯血；(3)呼吸困难。 合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。 2、体征 主要足呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超 过20次／min)、心率加快(超过90次／min)、血压下降及发 绀。 实验室及辅助检查 1、动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡动脉血氧分压差增大 呼吸性碱中毒。 2、血浆D-二聚体 血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92％一100％。低度可 疑的APTE患者首选快速定量ELISA法定量测定血浆D-二聚体， 若低于500 ug／L可排除APRE。 3、影像学 胸部x线平片、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影。 APTE诊断流程 病历简介 主诉：活动后气短进行性加重25天 现病史：3月25日无明显诱因突然出现活动后气短，血压高（血压最高180/90mmHg），不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无发热，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无晕厥、咯血，休息后气短有减轻。 既往病史：左下肢静脉曲张十余年 肺CTPA提示：双侧肺动脉主干栓塞； 心脏超声：肺动脉频谱异常 考虑肺动脉栓塞高血压 主动脉硬化样改变；二、三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻-中度）； 血气分析：PH：7.49（7.35-7.45），PCO2 33mmHg（35-45） PO2 67mmHg（83-108） D-二聚体 1.5μg/ml（0-0.3）； B型钠尿肽 5761pg/mL（0-900）； 诊断为：肺动脉栓塞 初始治疗方案 溶栓 溶栓的注意事项 抗凝 普通肝素-通过增强抗凝酶III的活性抑制血栓形成，有高度出血危险（因普通肝素的抗凝作用可迅速被中和）及肾功能不全者应首选普通肝素（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。治疗窗较窄，应密切监测APTT（对照值的1.5-2.0倍）。 低分子肝素、磺达肝素-引起出血和血小板减少症的发生率比普通肝素低，多数患者无需监测APTT，使用方便，肾功能不全患者慎用 华法林-口服抗凝药 -可抑制维生素K依赖的凝血因子的合成而发挥抗凝作用，降低VTE的复发危险。通常需要至少5天才能达到最大作用，故需要与肝素类药物重叠治疗4-5天，连续2天监测INR水平达到2.0-3.0后，才可停用肝素类药物，单独使用华法林，并定期监测INR 阿司匹林和氯吡格雷不推荐用于治疗静脉血栓 华法林钠并发症 起初表现为在下肢的或臀部或出现在其他部位水肿及皮肤变黑。之后，这些损害会变成坏死组织。90％患者为妇女，组织损害在华法林钠第三至十周治疗出现。 其病理原因为抗凝蛋白C及S的相对缺乏。遗传性蛋白C及S缺乏会导致这些并发症。 由于这原因，开始华法林钠治疗需同时用肝素及用小剂量华法林钠。若出现这并发症，停止华法林钠及继续用肝素直至损害康复或变为斑痕。 加用华法林片，3mg,1/晚 加用低分子肝