医学课件-xiao酸酯类药物在冠心病中的应用.pptVIP

硝酸酯类药物在冠心病中的应用 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心肌缺血临床表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，本病也可以无明显临床症状。 冠心病 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别 病因 男女 绝经后 女性会有所增加 增加心肌血流量，血氧供应 减低心肌耗氧量 改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能 治疗原则 隐匿型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常） 猝死型 分型 心绞痛分级 分级 表现 Ⅰ级 “一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。 Ⅱ级 日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数h内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。 Ⅲ级 日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。 Ⅳ级 不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征。 稳定性心绞痛 变异性心绞痛 不稳定性心绞痛 心绞痛分型 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗血小板药物 调脂药物 硝酸酯类 心绞痛药物选择 扩张冠状动脉，降低阻力增加冠脉血流，降低心脏前后负荷和心脏需氧，缓解心绞痛 减慢心率，降低血压，减低心肌耗氧量和收缩力，缓解心绞痛的发作 防止动脉粥样硬化斑块上血栓形成，同时也抑制TXA2导致的血管痉挛 可以改善内皮细胞的功能，使粥样斑块消退，主要以他汀类为主 抑制钙离子进入细胞，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心肌供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷 硝酸酯类-作用机制 NO 鸟苷酸环化酶* 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP 细胞外Ca2+内流 MLC-PO4 MLC 血管平滑肌舒张 + 硝酸酯类 硝酸酯类对心绞痛的治疗作用 降低心室容积 降低动脉压 缩短射血时间 心外膜冠脉扩张 增加侧支循环血量 降低左室舒张压 降低心肌耗氧 缓解冠脉痉挛 改善缺血心肌灌注 改善心内膜血液灌注 常用的硝酸酯类药物 药物名称 药代动力学 适应症 不良反应 禁忌症 硝酸 甘油 含服2~5m起效，持续时间0.5h 心绞痛的防治; 急性心绞痛发作时缓解疼痛 头痛、 眩晕、 面部潮红、 恶心、 出汗、 偶以皮疹 青光眼 低血压 硝酸异山梨酯 口服0.5h起效；含服2~3m见效；持续时间4h 单硝酸异山梨酯缓释片 tmax=4h t1/2=1.5h; 持续时间大于10h 冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；也用于心梗后的治疗 小剂量给药：长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。 间隔给药：间隔给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效防止耐药性。然而这种间隔给药方法不适用于不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，肯能发生反跳现象，可酌情加用β-阻滞剂或钙拮抗剂。 硝酸酯类药物的合理使用 耐药性 硝酸酯类耐药 是指连续用药48～72小时后, 其抗心肌缺 血及扩血管效应降低或消失。医学上称为“零点现象”。因此有时患者即便24小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。为了避免硝酸酯类药物的耐药性发生，必须保证每24小时设置一个12小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期，-----偏心给药方法。 联合用药：与ACEI（特别是含SH-的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯类耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗Ras激活，有抗心肌缺血作用）、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ARB等抗高血压药物合用可以使降压作用显著增强。 药物相互作用：阿司匹林可降低硝酸甘油在肝脏的清除，合用时引起硝酸甘油血药浓度升高。静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用。 硝酸酯类药物的合理使用 小结 1.冠心病的治疗原则 2.心绞痛的常用药物选择 3.硝酸酯类药物抗心绞痛的机制与监护