一例脑梗患者的药学监护.pptVIP

完善入院相关检查，给予心电监测、血氧饱和度监测、禁食水、吸氧、报重症。血红蛋白尚可，考虑为失血初期血红蛋白尚未表现，并存在血液浓缩所致 * 该患者无溶栓适应症，不予溶栓治疗，立即给予改善循环、抗血小板、脑保护、防治并发症等治疗 当天晚上给予四种保护胃黏膜的药 * 由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氮毗格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物（如奥美拉唑和埃索美拉唑）联用。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。 * 他汀类药物相关的副作用一般较轻，不会造成严重医学后果。肌病是最常报告的他汀药物的副作用。 他汀引发的肝酶升高，多为一过性、无症状性转氨酶升高，预后良好，与肝功能衰竭无明确关系。他汀减量或者停药后，肝酶多能恢复正常；即使不调整他汀剂量，70%患者的肝酶也可自行下降。 阿托伐他汀是首个具有卒中二级预防循证证据的他汀，其良好的肾脏安全性更加适用于卒中的二级预防。 * 急查血常规、降钙素原检测(发光法)；血液细菌培养(需氧)+药敏；血液细菌培养(厌氧)+药敏；同时给予患者留置鼻饲，指导家属对患者进行物理降温、经胃管多摄入热水 * 急查血常规、降钙素原检测(发光法)；血液细菌培养(需氧)+药敏；血液细菌培养(厌氧)+药敏；同时给予患者留置鼻饲，指导家属对患者进行物理降温、经胃管多摄入热水 * 急查血常规、降钙素原检测(发光法)；血液细菌培养(需氧)+药敏；血液细菌培养(厌氧)+药敏；同时给予患者留置鼻饲，指导家属对患者进行物理降温、经胃管多摄入热水 * 上述症状未再出现，安静入睡 * 上述症状未再出现，安静入睡 * 一例脑梗患者的药学监护 疾病简介 1 2 3 病例分析 小结 目录 患者基本信息 脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑血管疾病。系指各种原因引致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的 60%-80%，一般指发病后 2周内。 脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍 动脉粥样硬化 血管内膜损伤 脑动脉管腔狭窄 供应血管本身 血管内流动的血液成分 推动血液流动的血流动力学 局部血栓形成 动脉狭窄加重 或完全闭塞 病情简介 现病史 既往史 患者，李某，女性，63岁 患者于2014年10月05日晨起突然出现头晕，天旋地转感，不敢睁眼，卧床休息至中午发现左侧肢体活动不灵，2014年10月06日晨出现阵发性双侧太阳穴跳痛，次数不详，症状持续未缓解，遂就诊于我院急诊，给予“醒脑静”药物治疗，为求进一步诊治，以“缺血性脑血管病”收入我科。 小脑梗死，无明显后遗症；高血压病病史10余年，最高血压220/100mmHg，平素口服“眩宁”，血压控制在140-150/80-90mmHg；冠心病病史1年，平素偶有心前区不适；7月份出现胃部不适，现胃区疼痛；否认糖尿病、甲亢、消化性溃疡等病史 ；否认食物过敏史；青霉素过敏史。 病情简介 诊断 检查 入科查体：血压：140/80mmHg，心肺腹未见异常。 专科查体：神清，智能正常。双眼右侧注视可见细小水平眼震，右侧鼻唇沟变浅。肌力：左上肢2级、左下肢3级，右侧5级，右侧共济运动大致正常、左侧无法查。双侧腱反射对称（++），左侧Babinski征（+）。 辅助检查：头CT：左侧小脑半球软化灶。 NIHSS:5分 1. 急性脑梗死 ； 2. 陈旧性脑梗死； 3. 高血压病3期； 4. 冠心病 初始用药方案 药物作用 药物 用法用量 抗血小板 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 调脂、稳定斑块 阿托伐他汀钙片 40mg po qn 保护线粒体 丁苯酞软胶囊 0.2g po tid 保护胃黏膜 依卡倍特钠颗粒 1g po bid 瑞巴派特片 100mg po tid 泮托拉唑钠粉针(临) 40mg iv qd 埃索美拉唑镁肠溶片 40mg po qd 清除自由基 依达拉奉注射液 30mg iv qd 改善侧枝循环 尤瑞克林粉针 0.15pna iv qd 营养神经 醒脑静注射液 20ml iv qd 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》推荐经典治疗方案 初始用药监护要点 注意是否有出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要时调整剂量； 如果漏服：- 在常规服药时间的12小时内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；- 超过常规服药时间的12小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍 ； 硫酸氢氯吡格雷片 与PPI联用是否合适？ 由于氯吡格雷部分地由CYP