一例脑膜炎患者的病例分析.pptVIP

LOGO 一项回顾性风险评估研究显示，应用万古霉素的患者其主肾毒性发生率为12%。在单变量分析中，高浓度的血药浓度水平是增加患肾毒性风险的唯一因素。，单独使用万古霉素后急性肾损伤的发生率为4.9%，单独使用哌拉西林/他唑巴坦后急性肾损伤的发生率为11.1%。而两者联合治疗，其急性肾损伤显著提升18.6%。 * 一例脑膜炎患者的病例分析 主要内容 疾病简介 1 病例分析 2 小 结 3 疾病简介 细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌感染所致脑脊膜炎症。 常见致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌，这3种细菌引起的脑膜炎占各种细菌性脑膜炎的80%以上。 主要临床表现：发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。 邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可扩散波及脑膜 致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道，其次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部及消化道等处的感染。当小儿免疫防御功能降低时，细菌即通过血脑屏障侵入脑膜。 与颅腔存在直接通道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎。 病因及发病机制 血行感染 直接蔓延 直接感染 目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜： 病例基本信息 基本信息 李某，男，52岁，已婚 主诉 头痛、视物模糊18天 现病史 患者于2014年12月7日晚无明显诱因出现头晕、头痛，未在意，未就诊，次日出现心、呕吐1次，就诊于当地医院，行头颅CT提示右侧尾状核头脑出血。给予“降压”等治疗，住院4天后出现视物模糊、视物双影并逐渐加重，头痛较入院时加重，行眼底检查提示视乳头水肿，行腰穿检查提示颅压增高，行腰大池引流术3日后头痛症状明显缓解，视物模糊及双影无明显缓解，于2014年12月21日下午拔除引流管。当日夜间患者再次出现头部胀痛，形式如前，给予降颅压治疗后症状无明显缓解，为进一步治疗入院。 病例基本信息 高血压病史6年，血压控制不佳，无药物及食物过敏史。 既往史 专科检查 血压171/110mmHg体温：38.2℃呼吸：18次/分，脉搏：84次/分 入院查体 头颅CT：右侧尾状核头裂隙样低密度；双侧基底节区腔隙灶；脑萎缩；双侧上颌窦少许炎症； 专科查体 双侧瞳孔等大等圆，外展受限，左侧额纹，鼻唇沟浅，左眼睑闭合无力左侧鼓腮漏气双侧腱反射对称（+），双侧Babinski征（-）。颈强（距胸壁1指），Kernig征（-） 主要药物治疗方案 药物作用 药物名称 剂量 给药方式 降颅内压 20%甘露醇注射液 125ml、1/6小时 静脉输液 呋塞米注射液 20mg、1/6小时 静脉输液 甘油果糖氯化钠注射液 250ml、1/12小时 静脉输液 抗感染 0.9%NS100ml +注射液氨曲南 1g、2/日 静脉输液 0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠粉针 4.5g、1/8小时 静脉输液 0.9%NS100ml +万古霉素粉针 500mg、1/6小时 静脉输液 降血压 硝苯地平控释片 30mg、2/日 口服 改善循环 0.9%NS100ml+奥拉西坦 100ml ，3/日 静脉输液 保肝 复方二氯醋酸二异丙胺 80mg、1/日 静脉输液 调节肠道菌群 双歧杆菌四联活菌片 30mg，1/日 口服 抗菌药物治疗 1.抗菌药物治疗原则 ①选用对病原体敏感的杀菌剂； ②选用易透过血脑屏障的抗生素； ③应尽早静脉使用抗生素； ④早期联合用药，再根据药敏改药； ⑤大剂量、足疗程； ⑥考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用； ⑦尽量避免局部用药 抗菌药物治疗 2.不同致病菌的抗菌疗程 注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周 Tunkel AR, Hartman BJ，et al., Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84 抗菌药物治疗 3.抗生素透入脑脊液的情况 抗菌药物治疗 4.影响药物透过血脑屏障的因素 脂溶性 离子化程度 分子大小 蛋白结合能力 脑膜炎严重程度 脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较易通过 抗菌药物治疗 2014-12-17：体温38.2℃，头孢曲松皮试过敏，选择氨曲南 2014-12-29：体温38.4℃，脑脊液培养回报革兰氏阳性菌，停氨曲南，改用哌拉西林他唑巴坦钠 2014-12-31