一例脑梗塞后出血患者的药学监护.pptVIP

LOGO LOGO 一例脑梗塞后出血患者的药学监护 背景简介 病例分析 小结 主要内容 背景简介 脑梗塞急性期常见并发症：脑水肿与颅内压增高、出血转化、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。 脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。 病史简介 患者，男，55岁，2013年02月14日，因“左侧肢体活动不灵伴言语不清6.5小时” 到我院急诊就诊，查头颅MRI+DWI+MRA示:右侧放射冠及右侧侧脑室旁可见片状长T2信号，DWI呈高信号，右侧大脑中动脉未显影。给予“棓丙酯、疏血通、依达拉奉、阿司匹林”等治疗，上述症状未见好转，为求进一步诊治，以“脑梗塞”收入院。 病史简介 既往病史：头痛4-5年，未明确诊断，双侧颈动脉狭窄2年。 过敏史：无 查体：体温：36.7℃，呼吸：18次/分，脉搏：82次/分，血压：140/80mmHg，神志清楚，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，吞咽功能不良。 入院诊断：急性右侧脑梗塞 初始治疗方案 抗血小板 硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 1/日 扩容 羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml 静脉输液 1/日 调脂稳定斑块 阿托伐他汀钙片60mg 口服 1/晚 疏通血管 疏血通注射液 6ml 静脉输液 1/日 营养神经 长春西汀注射液20mg 静脉输液 1/日 奥拉西坦注射液 3g 静脉输液 1/日 保护胃黏膜 奥美拉唑镁肠溶片20mg 口服 1/日 依卡倍特钠颗粒1g 口服 2/日 病情发展 2月15日 D2 患者于1：30出现右侧头痛，呈胀痛，不伴恶心、呕吐。伴有大汗，疼痛可忍受，复查头CT示：右侧基底节可见高密度，右侧侧脑室受压，出血量约9ml。 转至神内ICU病房，请神经外科会诊，给予停用活血药、禁用止血药，加用甘油果糖氯化钠注射液 150ml 静脉输液 1/12小时。 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 脑水肿与颅内压增高 ：推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术 （Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。 病情变化 甘露醇 甘油果糖 成分 甘露醇 甘露醇，果糖，氯化钠 作用机制 高渗脱水 高渗脱水 起效快慢 快 慢 作用时间 短 长（比甘露醇长约2小时） 对肾脏的影响 致肾损害及血电解质紊乱（低钠或高钾血症） 无 对脑代谢的影响 无 参与脑代谢并提供热量 活动性脑出血期能否应用 不能 能 病情变化 化验回报：活化部分凝血活酶时间42.2秒↑；同型半胱氨酸检测(分光光度法)15.37umol/L↑。头CT复查较前片对比出血病灶略扩大。补充诊断:高同型半胱氨酸血症，给予维生素B1片 10MG 口服 3/日、维生素B6片 10MG 口服 3/日、叶酸片 5MG 口服 1/日、甲钴胺片 0.5mg 口服 3/日降低同型半胱氨酸 。 2月16日 D3 病情变化 2月23日 D10 患者于今日下午出现发热，体温达38.5℃，咽赤，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻明显干湿性啰音。血细胞分析：白细胞计数14.1*10^9/L↑；中性粒细胞百分比81.3%↑；淋巴细胞百分比9.0%↓；红细胞计数4.50 *10^12/L；血红蛋白141g/L；血小板计数119*10^9/L；患者血象高，提示细菌感染；目前诊断：上呼吸道感染。予左氧氟沙星抗感染治疗。 病情变化 2.21 2.22 2.24 2.23 2.27 2.25 2.26 左氧氟沙星 咽赤，右侧咽腭窝可见白色脓点，双肺未闻明显干、湿性啰音。白细胞计数8.9*10^9/L；淋巴细胞百分比15.7%↓；中性粒细胞百分比74.0%↑；红细胞计数4.32*10^12/L 肺部CT：左肺下叶炎症，少量胸腔积液。补