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肩袖损伤 一、概述 肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解 剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连， 外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端， 可将 肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定， 协助肩关节外展，且有旋转功能。 冈上肌附着于肱骨大 结节最上部， 经常受肩峰喙肩韧带的磨损， 从解剖结构和承受的机械应力来看， 该部位为肩 袖的薄弱点， 当肩关节在外展位做急骤的内收活动时， 易发生破裂， 因肢体的重力和肩袖牵 拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合 。 1、肩袖的相关解剖 肩袖（ Rotator cuff ），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共 同组成， 呈一个袖套状包绕肱骨头， 维持盂肱关节的稳定， 同时提供肩关节活动时所需的动 力。冈上肌起自冈上窝， 止点位于肱骨大结节的上部，作用是另上臂外展。 其上方为肩峰下 -三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤 维相邻。 冈下肌起于冈下窝， 止点位于肱骨大结节的中部， 作用是另上臂外旋。 在进行 MRI 扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上、冈下肌腱最佳。 小圆肌起自肩胛骨的外侧缘， 止点位于肱骨大结节下部， 作用是另上臂外旋。 肩胛下肌 起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是另上臂内收、内旋。在 MRI 扫描时，轴位和 斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳。 肱二头肌长头腱起自关节盂上结节和上盂唇， 由冈上肌、 肩胛下肌肌腱于结节间沟处共 同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在 MRI 上表现为原型的无信号结构。有时由于 肌腱鞘内含有脂肪，在 MRI 上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位 上显示最佳。 肩袖间隙（ rotator cuff interval ）位于喙突的外侧、冈上肌腱及肩胛下肌腱之间的一 个三角形的间隙，其尖端由肱二头肌肌腱上方的横韧带构成，是肩袖最薄弱的部位。 肩峰下 - 三角肌下滑囊（ Subacromial-subdeltoid bursa ）是全身最大的滑液囊，位于 肩峰下、冈上肌腱表面，可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分 约 10% 是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化 较小；肩峰下滑液囊与肩关节不通，其外侧的脂肪层呈现 1~2mm 的线样高信号，大多数 条件下不显影。 正常情况下，各序列上肌肉、 肌腱和脂肪容易区分。滑液囊的囊壁随年龄增 长出现退变而增厚， 其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。 当上肢外展、 内旋， 肩袖和肩峰距 离最近，滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。滑囊内有少量液体，在常规 的 MRI 上不能显示，或仅在 T2WI 上显示为线样高信号。当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖 部分撕裂时，由于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时， MRI 上显示为高信号。滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现 1~2mm 的 线状信号，大多数条件下不显影。正常各序列上肌肉、肌腱和脂肪容易区分。 2、病因及发病机制 1 、病因 对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。 （1）退变学说 Yamanaka 通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为： 肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原 纤维形成和胶原波浪状形态消失， 小动脉增殖， 肌腱内软骨样细胞出现。 肩袖止点 (enthesis) 退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构 (固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和 骨)不规则或消失，或出现肉芽样变。这些变化在 40 岁以下的成人中很少见，但随年龄增长 呈加重的趋势。 Uhtoff 等的研究表明了肌腱止点病变 (enthesopcethy) 的病理特点： 肌纤维 在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离—— 袖沟(sulcus) 的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断 裂的重要原因。 肌腱的退化变性、 肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病 因。 （2）血运学说 Codman 最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端 1cm 内，这一无血 管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。 尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在， 即滑囊面 血供比关节面侧好， 与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。 Brooks 发现，冈下肌腱远端 1.5cm 内也存在乏血管区。 但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱， 因此除了血供因素外， 应当还 存在其他因素。 （3 ）撞击学说 肩撞击征 (impingement syndrome of the s