PDCA之麻醉单书写合格.pdfVIP

吉安市第一人民医院 麻醉记录单书写合格率 PDCA 记录表 2017 年度 科室： 麻醉科 参与者 科室质量与安全管理小组 方 法 运用 PDCA 质量管理工具展开调查与改进 个案整改分析 整改项目名称 提高择麻醉记录单书写合格率 √ 多案例系统分析 问题描述 ： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2017 年 3 月份麻醉科手术室共 117 例，而麻醉单书 写合格 105 份，合格率为率为 90% ，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率 100% 的 要求差距较大。 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情 况的全面实时记录， 可及时了解病人对麻醉和手术的反应， 麻醉记录中记载的手术中处理 （输 血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗 纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得 涂改和伪造。 原因分析 ： 1. 麻醉记录单少数存在缺项； 2. 少数麻醉记录单字迹不够工整； 3. 用药、输液使用名称不规范； 4. 监测数值、时间数值不够精确； 5. 科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉 前评估和麻醉处理过程； 计划（ Plan ） 一、目标：麻醉记录单书写合格率 100%。 二、计划内容： 1. 加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心； 2. 规范麻醉记录单书写格式； 3. 统一麻醉记录单书写相关内容； 4. 制定合理章程。 三、计划实施时间： 2017-4-1 至 2016-10-31 实施（ Do） 1. 科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施； 2. 科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行； 3. 科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是 医疗文书质量的责任人， 对书写规范者给予表扬和物资奖励， 对书写不规范者进行批评教育。 4. 在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记 录单的积极性； 5. 明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间； 6. 明确手术结束时间为停 , 麻醉相关操作的时间（如气管插管）； 7. 科室坚持在交接班时， 反应本班麻醉记录单书写合格情况， 严格签名， 科领导定期检查。 检查（ Check ） 1. 通过对麻醉记录单书写相关制度学习加强麻醉医师的责任心。 2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 3. 随即抽麻醉记录单查看内容及效果。 处理（ Act ） 一、标准化：统一学习麻醉记录单书写规范（ 有附件 ）。 二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉记录单”的发生。 三、持续改进建议：进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。 整改后持续追踪 月份 3 4 5 6 7 8 9 10 监控数据 麻醉记录单书 90 92 95 96 98 99 100 100 写合格率 % 一、“麻醉记录单书写合格率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图 U 利用 鱼骨图