从中美纸质病历元数据比较看中国电子病历元数据.docVIP

全科医生知识窗 从中美纸质病历元数据比较看中国电子病历元数据 徐维,王志勇,陈薇薇,陆敏 　　基金项目:上海市浦江人才计划“循证医学元数据语言研究” 作者单位:200433上海市,第二军医大学医学信息学教研室(徐维,陆敏;长海医院信息科(王志勇;长征医院信息科(陈薇薇 通讯作者陆敏,33上海市,第二军医大学医学信息学教研室;@ 11　　【摘要】　目的　通过分析中美两国病历元数据的异同,分析中国电子病历元数据存在的问题及解决思路。方法　以长海医院纸质病历作为中国纸质病历的样本,提取其病历中的元数据,即病历中的主要项目;选取美国AST M _E1384-07标准“电子病历内容与结构规程”中的传统病历中的元数据作为参照进行比较分析。结果　长海医院纸质病历记录的内容基本覆盖了美国纸质病历记录的内容,但元数据的分类和记录形式不同,并且中国的纸质病历中没有问题列表元素。结论　在借鉴国际上电子病历标准化研究方法的基础上,从多角度分析电子病历的内容与结构并结合我国传统病历的需求,制定适合我国医疗机构的电子病历内容和结构元数据标准,可使我国的电子病历发展走向更加健康和规范的道路。　　【关键词】　电子病历;元数据;A ST M _E1384-07;问题列表 　　【中图分类号】R G434　TP 393　【文献标识码】A 　【文章编号】1007-9572(200905-0925-03 En lightenm en t on E lectr on i c M ed i ca l Recor d M e t a da ta by C o m pa r i n g Tra d itio na l Pa per Recor d M eta da t a Between C h i 2na and A m er i ca 　XU W ei,WANG Zh i -yong,CHEN W ei -w ei ,et a l .D epa r t m ent of M edica l Infor m a tion,Second M ilita ry M edica l U niv ersity ,Shangha i 200433,China 　　【Abstra c t 】　O bjec ti ve 　Analyze d i ffe rence s of pape r medical records be t w een China and U.S .,and p r opos e ideas on E MR me t adata resea rch .M ethods 　W e extrac tedm etada ta using paper m edica l records in Changhai Hospita l a s a sample of Chi 2ne se pape r medical record;T hen,we chose p aper medical record me tadata in AST M _E1384-07a s compa ra t or .Resu lts 　 Contents of Paper m edi ca l record metada ta be t w een China and U .S . are a l m ost the sa m e,but the c lassi fica ti on and for m at a re different .Con clusi on 　It is inevit able t o build up E MR me tada t a standard i n China ,and AST M_E1384-07st andard a s we ll a s othe r i nte rna tiona l standa rd can provide useful reference s . 　　【Key wor d 】　Electr onic m edica l record;Me tada t a;AST M_E1384-07;Problem list 　　元数据是描述、说明、定位信息资源的结构化信息,它有助于对原始信息进行 检索、利用和管理[1] 。它的实质就是传统信息资源管理中描述信息的字段或元素。在电子文件等研究领域,元数据已经成为研究的热点。相关学者对元数据在电子文件管理过程中,影响其真实性、可靠性、完整性和可使用性等方面进行了大量研究,并且已经有相关的国际标准出台,建立了电子文件元数据需求标准和语义标准[2] 。病历是对病人疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录,它不仅是治疗的根 据,还是病人再次患病时诊断和治疗的参考,并为临床教学、医学科研和司法诉讼提供了宝贵的