房颤的急诊处理(修改后).pptxVIP

房颤的急诊处理 岳阳市中医医院急诊科 晏根贵 概述 抗凝 控率 复律 房颤在心电图上主要表现为:P 波消失,代之以不规则的心房颤动波;RR 间期绝对不规则(房室传导存在时) 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心房因无序电活动而失去有效收缩,且房室结对快速心房激动呈现递减传导,造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率,导致心脏泵血功能下降,心房内附壁血栓形成。 分类 阵发性房颤 发作后 7 d 内能够自行或干预后终止的房颤,发作频率不固定 持续性房颤 持续时间超过 7 d 的房颤 长程持续性房颤 持续时间超过12个月的房颤 永久性房颤 医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型,反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度,而不是房颤自身的病理生理特征 首诊房颤 首次检测到的房颤,不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。 抗凝 ①对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周（Ⅰ,B）。 ②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C） ③对于阵发性房颤发作持续时间48h的患者：如果平时房颤发作持续时间24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa ，C），并尽早（在48 h内）复律。 心室率控制 房颤的急诊心室率控制首先要考虑患者的心功能，根据LVEF值选择恰当的药物。 房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。 ①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状（Ⅰ，B），然后再考虑其他治疗策略及时机。 ②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（Ⅰ，B）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（Ⅰ，B） ③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理（可承受的）范围内（Ⅰ，B）； ④合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮（Ⅱa ，C） 心室率控制的指南推荐（2016ESC房颤管理指南） 注：a β受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者，慎用于合并COPD者，这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 b 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。 复律 目前，对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。 ①对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（24 h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（Ⅱa） ②既往房颤发作持续时间较长（≥48 h），本次房颤发作持续时间48 h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗； ③对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（Ⅰ，B）或TEE检查排除心房血栓（Ⅱa，B）后进行复律； ④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率； ⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（Ⅰ，C）； ⑥复律可采用药物或直流电复律； ⑦复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（Ⅱa，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。 注：a 建议给予Vaughan Williams Class IC类药物前30 min联合给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；室