医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审文件.docVIP

医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标） 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 依法执业 违反《医疗机构 管理条例》 、《中华 人民共和国药品管 理法》、《中华人民 共和国献血法》等 法律法规 1.2. 已达标； 3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活 动”存在以下问题： （1）特技科：心电图室回增梅、脑 电图室江峰无执业资格。 （2）急救中心有非执业医师单独出 诊现象。 人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心 2010 年 6 月 医务处 李益群 1. 届时请有医师资格 出诊医生 行风建设 出院病人综合满意 度85% 已达标；（出院病人综合满意度 95% 左右）。 在 2010 年继续开展测 评调查，每季度 1 次。 2010 年 10 月 纪检监察审计处 翁毅力 医疗安全 评审期内有定性为 安全或主要责任的 一级医疗事故 无定性为完全或主要责任的一级医 疗事故。（2009 年有 1 起一级次要责 任医疗事故） 加强医疗安全工作 2010 年全年 医务处 护理部 杨 明 袁惠萍 医院在评审期内发 生下列事件之一： 1、因管理原因直接 造成重大事件 2、重大事件造成后 1、2 已达标。 无因管理原因造成重大事件或重大 事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理， 防止重 大事件及重大安全事 故。 重大事件 2010 年全年 各科室 果隐瞒不报 医院等级评审自查情况及整改计划表 二类指标（准入指标） 评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议整改完成时间 整改责任部门整改责任人备注 医院核定床 位数 应同时达到下列标准： 1、三级甲等≥ 700 张 2、床位使用率≥ 90%（基数为核 定床位数） 核定床位 500张，开放 760张， 床位使用率达标99.38%（≥ 90%）。 请省卫生厅发文 确定床位数 20010 年 6 月办公室 高卫安 床位主要专 科分科数 三级甲等： 大内科、大外科床位相加≥ 医院 总床位数 50% 已达标： 内科 248张，外科 288张，大 内科 +大外科 /总床位 =70.5% （≥ 50%） 出院病人平 均住院床日 三级甲等≤ 16 天 已达标： 平均住院床日 12.46 天 （≤ 16 天） 在 2010 年继续进 行控制 2010 年全年 医务处 信息处 朱蓓 程洪 已达标： 完成指令性 任务 及时完成各级卫生行政部门的指 令性任务，完成率达 100% 及时完成卫生行政部门指令 性任务，完成达 100%。 （医务处有流动医院、征兵、 招生体检等有台帐） 1 、 床 位 ：卫技 人员=760： 卫生技术人 员配备比例 1、床位：卫技人员1：1.15 以上 2、床位：护理人员1：0.6 以上 （含合同制执业护士） （760+68） =1：1.09 （标准≥ 1：1.15 ） 2 ． 床 位 ：护理 人员=760： （343+60） =1：0.53 （标准≥ 1 0.6 ： ） 需补充执业护士 70 人 2010 年 8 月 人力资源部 徐方明 三级甲等 1、急诊科 （A） 2、ICU （A） 3、内科 （8A） 4、外科 （8A） 5、妇产科 （2A） 6、儿科 （2A） 7、耳鼻喉科 （A） 可 从 另 外 院 区 借 主要科室高 级卫生技术 人员配备 8、口腔科 （A） 9、眼科 （A） 10、影像科 （A） 11、麻醉科 （A） 缺少正高数 6 名： 急诊科 1、ICU 1、耳鼻喉科 1、 眼科 1、麻醉科 1、病理科 1 用 人员， 但 病 理 科、眼科、耳鼻喉 科全院均无正高， 短时间内 引进人 2010 年 9 月 人力资源部 徐方明 12、护理部门（ A） 才有难度 13、药剂科 （A） 14、检验科 （A） 15、病理科 （A） 16 功能检查（2B） 检查结果 填写 方 法：主 任 医 （护、技）师为A，副主任医 （护、 技）师为B 卫生技术人 员学位 1、三级甲等 硕士以上≥ 25 名 （其中博士≥ 10 名） 硕士已达标： 60 名 博士： 3+1 名 8 月份前力争引进 3 名博士 人力资源部 徐方明 1、为高等医学院校教学医院 医院教学及 进修 2、接受进修： 三级甲等≥ 2 个三级和 4 个二 已达标 级医院 科研立项与 成果 科研立项： 科研立项（主持人为本单位） ： 已达标（ 国家级1 个省部级 三甲：国家级1项或省部级2 项 7 个） 科研成果（主持人为本单位） ： 科研成果：未达标，缺省二等 三甲：省部级二等奖以上 1 项 奖以上 1 项 在 2010 年省政府 评奖中力争获得 二等奖 2010 年 8 月 科教处胡晓斐 1、外聘的专、兼职人员须具有副 主任