建设项目环境监理资质认定.docVIP

PAGE — — 附件2 建设项目环境监理资质认定 申请表 申请机构 （公章） 法定代表人 （签字） 填报时间 年 月 日 中国环境保护产业协会制 填 表 说 明 本表为申请建设项目环境监理机构资质认定的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。 [1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。 [2]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、监理资质等级变化等情况，可将变化情况在表中说明。 [3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 [4]所属行业：参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。 [5]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。 [6]环境监理专职技术人员情况：持有环境监理岗位登记证书的专业技术人员和注册监理工程师情况。 [7]申请资质等级：按申请资质等级的不同，在相应框内划“√”。 [8]现有资质证书情况：按申请单位的现有资质情况填写。 [9]单位所在地环保主管部门意见：由所在省级环保主管部门出具。 [11]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。 [12]环境监理业绩：按照环保竣工验收审批时间先后顺序填写。 [13]环境监理专职技术人员相关工作业绩：填写环境监理专职技术人员参与建设项目环境监理工作的业绩。 [14]申请认定的环境监理工作范围：在“现有监理工作范围”和“本次申请的监理工作范围”相应框内划“√”。 一、基本情况 机构名称[1] 成立时间[2] 法定代表人 注册资金 主管部门[3] 所属行业 [4] 经济类型[5] 固定资产 工作场所面积（m2） 所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区） 申请机构在职人员情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名； 环境监理专职技术人员情况[6] 共 名； 其中环境影响评价工程师 名；注册环保工程师 名；监理工程师 名； 申请资质等级[7] □甲级 □乙级 现有相关资质情况 [8] 环境影响评价资质 编号 颁发时间 有效期 工程监理 资质 编号 颁发时间 有效期 环境监理 资质 编号 颁发时间 有效期 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E-mail 二、管理概况及简历 （一）组织机构框图： （二）环境监理工作质量保证体系框图及质量管理文件清单： （三）申请机构名称、监理资质变化情况及时间（自单位成立之日起）： （四）单位所在地环保主管部门意见[9]： 所在省级环保主管部门（盖章）： 年 月 日 三、环境监理专职技术人员情况[10] 序号 姓 名 身份证件号 年龄 学历 职 称 所学专业 环评工程师、环保工程师、监理工程师执（职）业情况 执（职）业资格证书编号及取得时间 注册证书编号及注册时间 环境监理岗位证书编号及颁发时间 四、固定资产清单[11] 名 称 单价（万元） 数 量 总价（万元） 完好程度 （合计） PAGE 五、近三年内主持完成的建设项目环境监理业绩[12] 序号 项 目 名 称 所 在 地 环评文件审批情况 环保竣工验收审批情况 审批部门及文号 审批时间 审批部门及文号 审批时间 六、环境监理从业人员相关工作业绩[13] 序号 姓 名 身份证件号 岗位证书编号 主持项目名称 环评文件审批情况 环保竣工验收审批情况 审批部门及文号 审批时间 审批部门及文号 审批时间 七、申请认定的监理工作范围[14] 内容 编号 现 有 监 理 工 作 范 围 本 次 申 请 认 定 的 监 理 工 作 范 围 1 轻工纺织化纤□ 轻工纺织化纤□甲级 □乙级 2 化工石化医药□ 化工石化医药□甲级 □乙级 3 冶金机电□ 冶金机电□甲级 □乙级 4 建材火电□ 建材火电□甲级 □乙级 5 农林水利□ 农林水利□甲级 □乙级 6 采掘□ 采掘□甲级 □乙级 7 交通运输□ 交通运输□甲级 □乙级 8 社会区域□ 社会区域□甲级 □乙级 9 海洋工程□ 海洋工程□甲级 □乙级 10 输变电及广电通讯□ 输变电及广电通讯□甲级 □乙级 1