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休克与氧输送 Shock and oxygen delivery 休克监测发展的阶段 循环监测从早年的血压、脉搏、尿量、肤色等简单的临床观察，70年代以来的血液动力学监测，氧供与氧需是否平衡无疑是了解循环状态的更为深入的监测， 细胞水平的监测 一、休克的概念 它是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。因而确切的讲休克不是一种病，它是一种病理生理改变过程。 二、休克的分类∶低血容量休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。这种分类是根据氧输送的机理进行分类的，它与根据血液动力学分类不矛盾。我们在后面将会提到。 三、休克的诊断∶它应当包括以下内容， 导致休克的原因:一定程度的血压下降;组织灌注和供氧不足的表现;器官功能的改变。 下列问题是我们在诊断与治疗休克应注意的问题 1、我们应当强调，不同类型的休克都有其具体的诊断标准。如感染性休克、过敏性休克、失血性休克、心源性休克等等。 2、无论什么休克我们都应当强调组织微循环的灌注不足。它是所有的休克的病理变化的基础。我们知道休克实际上是一个连续变化的过程，而休克的诊断标准只是这个变化过程中的一个点，所以过分强调诊断标准可能弊大于利。 3、关于休克中的血压的认识，在休克的过程中血压的改变实际上其病程已过一半，因为血压是众多因素作用的结果，可能在血压变化之前其众多因素已发生变化。 4、所以对临床医师的要求是要确定休克的过程是否开始和属于什么类型及血液动力型特点。而不是看其是否达到了休克的诊断标准。但是在临床工作中要做到这一点比较困难，但是随着科学技术的发展治疗性机器与监测性机器在休克病人的早期应用，我们医生要适应这种由诊断向监测的转变。 四、休克与氧输送 机体利用氧是由呼吸、循环、血液和功能细胞共同完成，从大气到肺泡、血液和组织细胞的氧分压呈逐渐下降趋势，这一过程由４个阶梯组成，称氧阶梯（Oxygen?Cascade） 休克的发生发展的过程就是氧输送发生变化的过程，它是一个渐变和连续的过程，并且任何影响或改变休克的过程都能改变氧的输送。同样我们可以通过改变氧输送从而改变休克的发生发展的过程，从某种意义来讲治疗休克就是提高氧输送增加组织氧利用。 1、氧输送与组织灌注∶ （1）、基本概念 溶解状态氧∶氧在血液中以物理溶解状态。O2在全血中溶解系数为0.0031 结合状态氧∶氧在血液中与血红蛋白成化学结合状态。每克血红蛋白可结合1.34ml的氧。 氧输送（oxygen delivery）∶指单位时间内有左心室送往全身组织氧的总量。它主要受呼吸因素、循环因素、血液因素和细胞因素影响。 DO2（输氧量）在单位时间内由左心室送往全身组织氧的总量。正常值为500—700ml-1·(m2)-1 。 DO2=CI (CO/m2)×CaO2 (SaO2×Hb) DO2=1.34?×CO?×SaO2?×Hb?×10 CaO2?（动脉氧含量）＝（1.34×Hgb×SaO2?）+(0.0031×PaO2?)? 正常值15-23ml/dl CvO2（静脉氧含量）＝（1.34×Hgb×SvO2?）+(0.0031×PvO2?)? 正常值11-18ml/dl DaO2?＝CO×CaO2×10?=?5×20.1×10　　 正常值1000ml/min（700－1400ml/min）　　DvO2?＝CO×CvO2?×10＝5×15.5×10　　 正常值755ml/min 氧耗量（VO2oxygen consumption）∶为全身及组织细胞实际消耗的氧的总量 VO2 （氧耗量） 组织细胞实际消耗氧的量。正常值为120—160ml·ml-1·(m2)-1 。 VO2 =CI×(CaO2 - CvO2) VO2?=DaO2?－DvO2? 氧需量（oxygen demand）维持人体细胞功能活动所消耗氧量，它因人而异，正常情况下它与氧耗量、氧输送临界值是相同的。在病理情况下，氧耗量、氧输送临界值和它有相当大的变化。 我们应当指出氧需量与组织氧耗量是完全不同的一种概念，一般情况下氧需量与组织是氧耗量相等的，前者则取决于机体的代谢状态；后者是氧的实际利用量，取决于DO2和组织细胞对氧的实际利用能力。如发生氧耗量小于组织氧需量它表明组织缺氧。 氧债（oxygen debt）：氧耗与氧需求之差。氧债形成可能是由于氧供不足，但也可以是细胞氧利用障碍所致。危重病人个体的氧需求无法直接精确测量，通常仅能根据病人代谢状态用公式计算，或用后面将要介绍到的氧输送/氧耗关系间接地评估。以脓毒症病人为例氧债将对其构成严重威胁。Shoemaker提供的一组资料显示，最大氧债为8.0±1.5L/m2的病人可全部存活，且无器官并发症；如最大氧债为26.8±7.0L/m2，病人虽