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基因扩增检验实验室技术审核申请书 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： PAGE PAGE 8 附件1： 山东省临床基因扩增检验实验室 技术审核申请书 申报单位（盖章）： 申 报 日 期： 希 望 审 核 时 间： 山东省卫生厅印制 二〇一一年三月十一日 山东省临床基因扩增检验实验室技术审核 申报材料目录 1.医疗机构设置临床基因扩增检验实验室正式申请； 2.《医疗机构执业许可证》复印件； 3.拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； 4.拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验实验室的需求情况以及实验室运行的预测分析； 5.检验报告样单（2份）； 6.实验室技术审核相关表格； 7.实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）； 8.其它有关质量文件名称或证明材料。 实验室技术审核相关表格 一、医院基本情况 医院名称 医院类别 医院等