危重病人的液体 管理.ppt

液体选择 胶体或晶体液哪种更优尚无定论 血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好 不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症 全程监测 对病情变化、治疗反应动态监测，调整补液方案 具体原则为： 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测 复苏有效的指标 心率： 100-120 bpm 尿量：儿童（1.0 ml/kg/hr） 成人 （0.5 ml/kg/hr） 血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！ 全程监测 Summary 液体管理的基础是对基础病和干预手段的充分认识 液体管理是对输液总量、种类、速度的综合调整 了解监测指标的干扰因素，结合临床综合评判 标准制定具有宏观性，需要医生做出个体化判断 谢谢聆听！ * 44-32-28 size * * 补充液体的种类 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 晶体液 扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短 等张晶体液 平衡液(林格氏液)： 优点： 电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近 增加血容量、补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输入4-5倍的液体，增加组织水肿风险 生理盐水 Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 ?留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25% 葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分、补充能量 作为溶媒 高张晶体液 3-10%，常用7.5%生理盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者 胶体液（分子量＞1万道尔顿） 优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？ 常用胶体液组成成分 溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐 根据分子量大小分类： 小分子（MV＜10KD） 低分子（MV 20-40KD） 中分子（MV 60-80KD） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加 不良反应： 肾损害 抑制凝血、抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏 人血白蛋白 成分： 人血类制品，在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量、消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高、来源困难 液体管理原则 系统评估 方案制定 监测与调整 系统评估 容量—容量不足或负荷过重 循环—泵功能、血管张力、微循环状态 呼吸—氧和状态、肺功能 血液—血液氧输送能力 组织灌注—有无灌注不足 器官功能—有无重要脏器功能障碍 原发病及病情评估 评估指标 传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，中心静脉压（CVP）--敏感性、特异性较差 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 综合分析，不能根据单一指标 方案制定 依据评估结果确定治疗目标 依据个体化原则确定剂量/速度/种类/顺序等 监测及调整 充分复苏 上世纪六七十年代，Shires等的研究认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3至8倍 。 方案制定-剂量 限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前